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1、1上消化道出血的上消化道出血的 诊断与处理诊断与处理姬红波姬红波 2014.82014.82一、概念一、概念 屈氏韧带以上消化道的出血屈氏韧带以上消化道的出血3二、病因二、病因 消化性溃疡消化性溃疡 食管、胃底静脉曲食管、胃底静脉曲 张破裂张破裂 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 消化道肿瘤消化道肿瘤 胆道出血胆道出血 Mallory-WeissMallory-Weiss综合综合 征征( (食管贲门黏膜撕食管贲门黏膜撕 裂综合征裂综合征) ) Dieulafoy Dieulafoy 病病( (杜氏杜氏 病病) ) Budd-ChiariBudd-Chiari综合征综合
2、征 残窦综合征残窦综合征 异位胰腺异位胰腺 Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综综 合征合征4常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（1 1）消化性溃疡5常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（2 2 ）食管、胃底静脉曲张6常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（3 3 ）急性胃粘膜病变7常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（4 4）胃癌8少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（1 1 ）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血9少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（2 2 ） 肝动脉胆管肝动脉胆管瘘瘘患者因肝
3、右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。10少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（3 3 ）十二指肠降部 平滑肌肉瘤， 溃烂伴出血11少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（4 4 ）胃底近贲门部 Dieulafoy溃疡 出血12少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（5 5 ）食管中段憩室 并反复上消化 道出血13少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（6 6 ）胃窦部异位 胰腺并间断 出血14少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（7 7 ）食管中段鸡 骨嵌顿并少 量呕血15少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（8
4、8 ）十二指肠 降始部异 位胰腺16少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（9 9 ）十二指肠水 平段低分化 腺癌并出血17少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（1010 ）胃底平滑肌 瘤溃烂出血18诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?19上消化道出血的确立 呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭, 血和粪便的检查 早期识别: 直肠指诊 排除消化道以外的病因: 咯血、口 鼻咽出血、食物或药物（单抗）20观察内容观察内容* *生命体征生命体征* *呕血、便血性质和呕血、便血性质和量量* *尿量、神志、四肢情况尿量、神志、四肢情况 * *有无再出
5、血迹象有无再出血迹象21出血量的估计粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑粪 50100ml 呕血 250500ml 出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭 1000mlv最有价值的标准:周围循环衰竭周围循环衰竭表现：头晕、乏力、出汗、心悸、口 渴、心率增快、血压偏低、晕厥等。休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发 绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。 v动态观察血压和心率22出血量的估计出血量的估计 休克指数休克指数= = 脉搏脉搏/ /收缩压（正常值收缩压（正常值0.540.54）休克指数休克指数=1.0 =1.0 表示全身总血量丧失表示全身总血量丧失23%23%约
6、约800-1200ml800-1200ml 休克指数休克指数=1.5 =1.5 表示全身总血量丧失表示全身总血量丧失33%33%约约1500ml1500ml 休克指数休克指数=2.0 =2.0 表示全身总血量丧失表示全身总血量丧失43%43%约约2000ml2000ml23出血量估计（四）出血量估计（四） 血压、脉压缩小，占总血量血压、脉压缩小，占总血量20%20%，出血，出血 量大约量大约800ml800ml。 收缩压收缩压70-80mmhg70-80mmhg，脉压差小，失血量，脉压差小，失血量 占总血量占总血量20%-40%20%-40%，约，约800-1600ml800-1600ml。
7、收缩压降至收缩压降至50-70mmhg50-70mmhg，失血量占总血，失血量占总血 量量40% 40% ，约，约1600ml1600ml。 血压降至血压降至0 0，更严重的失血。，更严重的失血。若出血量若迅速达若出血量若迅速达1500-2000ml1500-2000ml，可致命，可致命 。24出血量估计（五）出血量估计（五） 轻度轻度：失血量失血量1000ml1000ml，约占循环血量的，约占循环血量的30%30% 以上，以上，HGB120P120 次次/ /分，病人四肢湿冷，脉搏细速，甚至改变，分，病人四肢湿冷，脉搏细速，甚至改变， 无尿或少尿。无尿或少尿。25出血是否停止继续出血或再出血
8、的表现: 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 黑便持续存在、或次数增多，质稀薄肠鸣音亢进 HbRBC继续下降,Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高 内镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血 选择性动脉造影阳性者 出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大26三、临床表现三、临床表现 呕血与黑粪呕血与黑粪 急性失血所致的表现急性失血所致的表现 发热发热 氮质血症氮质血症 血象变化血象变化 原发病表现原发病表现27三、临床表现（需注意的
9、项目三、临床表现（需注意的项目 ） 氮质血症氮质血症1. 1.肠源性氮质血症（肠源性氮质血症（24-48h24-48h达高峰，出血停止达高峰，出血停止3-43-4天后天后 才能降至正常）才能降至正常）2. 2.肾前行氮质血症肾前行氮质血症3. 3.肾性氮质血症（恢复较慢，持续肾性氮质血症（恢复较慢，持续4 4天以上）天以上）28三、临床表现（需注意的项目三、临床表现（需注意的项目 ） 血象变化血象变化 1. 1.贫血（红细胞、血红蛋白、红细胞压积）出现贫血（红细胞、血红蛋白、红细胞压积）出现 ：出血早期由于血管、脾脏代偿性收缩，红细：出血早期由于血管、脾脏代偿性收缩，红细 胞计数、血红蛋白、红
10、细胞压积结果均可正常胞计数、血红蛋白、红细胞压积结果均可正常 。经过生理调节，于大出血后。经过生理调节，于大出血后3-4h3-4h以上出现红以上出现红 细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降，程度细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降，程度 和失血量、出血前有无贫血基础及出血后体液和失血量、出血前有无贫血基础及出血后体液 平衡状态等因素有关。平衡状态等因素有关。 2. 2.网织红细胞网织红细胞：出血：出血24h24h至至4-74-7天可高达天可高达5%-15%5%-15%， 以后逐渐正常。以后逐渐正常。 3. 3.白细胞和血小板白细胞和血小板：出血后应激反应引起白细胞：出血后应激反应引起白细胞 、血小
11、板迅速增加，一般、血小板迅速增加，一般2-52-5小时白细胞计数可小时白细胞计数可 达达10-20*109/L,10-20*109/L,血止后血止后2-32-3天才恢复正常。天才恢复正常。29呕血呕血30黑粪黑粪31胃管内引流出血性液体胃管内引流出血性液体32休克及昏迷休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血, 合并休克、 金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。33五、治疗（一）五、治疗（一） 一一般急救治疗般急救治疗- -安慰患者，缓解紧张情绪及恐惧心理安慰患者，缓解紧张情绪及恐惧心理 休息休息- -抬高下肢平卧，偏头抬高下肢平卧，偏头 保持环境安静，必要时镇静保持环境安静，必要时镇静
12、 保持呼吸道畅通、必要时吸氧保持呼吸道畅通、必要时吸氧 严密观察生命体征严密观察生命体征34五、治疗（二）五、治疗（二） 积极补充血容量（输血、补液）积极补充血容量（输血、补液）35五、治疗（三）五、治疗（三） 抑酸药物（抑酸药物（H2H2受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPIPPI） 降低门静脉压力药物（生长抑素类降低门静脉压力药物（生长抑素类 ） 止血药物（全身用药物、局部用药止血药物（全身用药物、局部用药 物）物） 内镜下止血治疗内镜下止血治疗 X X小引导下的介入治疗小引导下的介入治疗 外科手术外科手术36上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因 （既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况 （伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率） （临床特征、内镜特征）低危门诊/普通病房加强监护病房高危诊诊 治治 流流 程程37内镜治疗 （肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访药物治疗 （静脉大剂量PPIs）液体复苏 （晶体液、晶体液和血液）监测 （出血征象和生命体征）重复内镜治疗 经血管造影介入治疗止血治疗手术治疗失败失败成功成功成功38谢 谢！
