《危重患者护理记录单的书写方法》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重患者护理记录单的书写方法（87页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重患者护理记录的书写方法消化三科 张薇护理记录的意义护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理 工作的全面记录。意义： 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平 ） 教学科研的重要资料。例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士 认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为 此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医 嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以 及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘 ，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历
2、封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的 正面例子。 危 重 患 者 护 理 记 录 书 写 基 本 要 求1.应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情变化。3.记录频率 (1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化， 记录时间具体到分钟。LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM 记录要点：1.生命体征应填写完善，无漏项。2病情描述常见问题：首行记录 LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM 记录要点：1.时间具体到分钟。 2
3、.先小结后记录19:00生命体征。常见问题：12h出入量小结（19：00）常见问题：24h出入量总结（7：00）危 重 患 者 护 理 记 录 书 写 基 本 要 求8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记 录“通知医生，给予相应的处理措施”。9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时 要有连续性记录。10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句。神经系统危重患者护理记录的书写 神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏 睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。 瞳孔：左/右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、 消失)。 肌力：四肢肌力情况。 阳性体征：巴氏征
4、、定向力等。循环系统危重患者护理记录的书写 心率：用阿拉伯数字填写。 心律：窦性心律。房颤心律用“f”表示。房扑用“F”表示。 体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情 变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录4 次，特殊情况随时记录，如体温38.5，采取物理降温后一小时 后复测一次，并在特护记录单上记录。抢救室发热的内科患者要 划体温单，夹在特护记录本上。体温连续三天正常可停止划体温 单。新入科患者要测首次体温并记录。 血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措 施并记录。呼吸系统危重患者护理记录的书写 呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 呼吸音（左
5、/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰 鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 氧合：描述为“多少 %” 给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无 创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。 给氧流量：多少L/min。 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml ）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设置的 及病人自己的） 无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、 分钟通气量、氧浓度。（设置的及病人自己的） 痰：记录痰的颜色、性状、量。消化系统危重患者护理记录的书写 呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进
6、）。 神志变化（出血性休克：意识朦胧或者烦躁不安）。 生命体征。 每小时尿量。 肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺钠、去甲 肾冰盐水）、三腔两囊管。危 重 患 者 护 理 记 录 包 括 内 容 - 接 班 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数 ）、留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目 前不适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理 效果、皮肤情况及相应措施、护士签名。每 次 交 接 班 时 的 书 写 顺 序（1）神志（神经科病人查看瞳孔
7、情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。 （6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。 （7）护理查体所见的异常及给予的治疗。每 次 接 班 时 的 书 写 顺 序例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧直径3mm, 等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧2升/分，呼 吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花 斑。留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出 黄绿色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通 畅，引
8、流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束 ，约束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套 管针于左前臂处，固定好，持续0.9%盐水30ml+亚宁定 100mg/7ml/h静脉泵入，静点通畅，穿刺处无红肿外渗。 更换体位，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，给予涂抹赛 肤润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左 上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。危 重 患 者 护 理 记 录 包 括 内 容 - 转 入 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期 上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、 瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲
9、 量、尿量、大便量、痰量） 、翻身体位 内容：患者主因*以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车 /留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血 压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创 或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状 及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及 给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分（ 压疮评分18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、 皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护 士签名。新 入 院 患 者 的 首 次 书 写（1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。（2）转入的方式。（3）转入时查体及阳性
10、检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情 况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况； 痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。（4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧 饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善 固定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。(5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方 法。新 入 院 患 者 的 首 次 书 写例如：患者因车祸1小时伴意识不清由急救车平车入急诊 抢救室。既往体健。现患者神志不清，昏迷状态，自主 呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均对 光反应迟钝，四肢末
11、梢凉。立即给予患者心电血压血氧 监护，心电示波窦律。遵医嘱给予鼻导管吸氧5升/分。 留置套管针于左肘正中处，抽血查xx(每一项都要具体 ）。开放静脉，遵医嘱给予0.9%盐水500ml静脉泵入 500ml/h。压疮危险因素评分为18分，属于压疮的高危人 群，告知家属有发生压疮的危险，家属表示理解并签 字。翻身查看皮肤情况，全身多处擦伤，左眼眶於紫肿 胀，为带入，家属确认签字。询问家属患者无过敏史， 向家属行入科宣教。患 者 转 出 时 护 理 记 录 的 书 写转 出 包 括 ： 转 入 普 通 病 房 、 留 观 室 、 重 症 监 护 室 ， 出 院 ， 死 亡 。 转 入 病 房 、 留
12、观 室 ： 记 录 时 间 、 原 因 、 病 人 情 况 、 转 出 方 式 、 采 取 措 施 、 带 有 的 管 路 、 液 体 情 况 ， 陪 同 人 员 ， 供 氧 方 式 。 重 症 监 护 室 ： 结 出 入 量 出 院 ： 患 者 所 带 的 管 路 情 况 、 药 物 ， 出 院 宣 教 。 死 亡 ： 描 述 患 者 生 命 体 征 情 况 、 瞳 孔 情 况 、 心 电 图 情 况 ， 死 亡 时 间 。患 者 转 出 时 护 理 记 录 的 书 写 例如： 转入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管针固定在xx， 现在静点xx。携带xx，推床（轮椅），有无医生
13、及家属陪同，转 入xx病房。出院：遵医嘱患者出院。出院带药交至家属并向患者及家属行出院 健康宣教，患者及家属表示理解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，无自主呼吸、大动脉搏动消失，自主心 跳未恢复，遵医嘱给予床旁心电图，心电示波直线，医生宣布患 者临床死亡。抢 救 的 护 理 记 录 内 容 1 . 包 括 危 重 患 者 记 录 的 各 项 内 容 。 2 . 抢 救 时 的 各 项 治 疗 、 护 理 措 施 的 时 间 和 效 果 都 应 该 记 录 。 3 . 抢 救 开 始 的 时 间 、 死 亡 时 间 应 该 记 录 。抢 救 的 护 理 记 录 内 容例 如 ： 患 者 血 氧 下
14、 降 ， 为 8 0 % ， 查 血 气 分 析 为 x x ， 遵 医 嘱 经 口 吸 痰 一 次 ， 为 黄 白 痰 约 4 m l ， 医 生 立 即 给 予 简 易 呼 吸 器 外 接 1 0 升 氧 气 给 予 通 气 ， 行 气 管 插 管 ， 插 管 过 程 顺 利 ， 气 管 插 管 深 度 距 门 齿 2 3 c m ， 气 囊 压 力 x x c m H2O ， 听 诊 确 定 位 置 良 好 ， 双 侧 胸 廓 起 伏 一 致 ， 固 定 好 ， 外 接 有 创 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 模 式 x x ， 参 数 x x . 患 者 血 氧 上 升 ， 为 1 0
15、 0 % 。 遵 医 嘱 给 予 0 . 9 % 盐 水 4 0 m l + 力 月 西 5 0 m g / 静 脉 泵 入 2 m l / h 。 双 上 肢 给 予 约 束 带 固 定 。书 写 特 护 记 录 和 死 亡 记 录 的 注 意 事 项 1.要注意特护记录的连续性和完整性。 2.一切治疗、抢救、护理措施均应该按时间顺序记录。 3.允许6小时内补写抢救记录。 4.死亡时间的记录应该以医生宣布和记录的时间（心电图直线） 为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一案例中出现 了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况。 5.要保持医护记录的一致性。危重患者护理记录单3.书写说明
16、入量栏：（略） 出量栏：（略） “病情变化在措施”栏：内容描述应当简明扼要、突出重点 ，能反应病情动态变化；采用的治疗及护理措施要有效果评 价。 比如：心梗患者，要体现患者胸痛的症状是否缓解、观察有 无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的出现、保持 大便通畅的措施及心理护理是否到位等。危重患者护理记录单手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名称、返回病室时 间、意识情况、伤口及引流情况等； 抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、抢救结果； 死亡患者应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间（一定 要和医疗记录一致）；危重患者护理记录单4.记录重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、健康指导 4、执行医嘱 （执行医嘱不作为核心内容）危重患者护理记录单5.真实客观、排除主观 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通 和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他医护人员书写的 间接资料。即：病人目前发生的症状、异常的检查结果、与
