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1、小儿脑瘫的早期诊断小儿脑瘫的早期诊断 和早期干预和早期干预 脑瘫的诊断脑瘫的诊断 脑瘫（cerebral palsy，CP）指出生前到 生后1个月以内各种原因导致的一种非进行 性脑损伤，主要表现为中枢性运动控制障 碍及姿势异常. 多伴有智力低下、惊厥、行为异常、感觉障碍及 其他异常。症状2岁前出现，需除外进行性疾病所致的中枢性 瘫痪及正常儿的一过性运动发育落后。所谓运动障碍是指所谓运动障碍是指 脑瘫儿童的运动能力低于同龄的正常儿童 ，运动自我控制能力差，障碍轻的只是手 、脚动作显得不灵活或笨拙，严重的则双 手不会抓东西、竖头困难、不会翻身、不 会坐起，不会爬、不会站立、不会行走， 不能正常的咀
2、嚼和吞咽等。所谓姿势异常是指所谓姿势异常是指 脑瘫儿童身体的各种姿势异常，稳定性差 ，在运动或静止时特别别扭，左右两侧不 对称，双手握拳，双上肢内旋外展，双下 肢内收交叉，精神越紧张姿势异常越严重 。 小儿脑瘫的常见病因小儿脑瘫的常见病因 家族因素 先天性遗传病，代谢性疾病，精神障碍，智力障碍， 家族性先天畸形，频繁流产、死产等。母体因素 高龄妊娠，习惯性流产，多胎，未成熟儿，巨大儿， 妊娠期的病毒感染，X线照射，分娩中产程长，胎盘、羊水、脐带异 常，宫内缺氧，妊娠中毒症、糖尿病，高位中位产钳、胎头吸引器助 产生产造成脑外伤，重度窒息，继发新生儿缺血缺氧性脑病。新生儿因素 低体重儿、早产儿生后
3、一分钟Apqar评分4分 ，新生 儿惊厥，严重黄疸，呼吸暂停，青紫发作，产伤，出血，贫血，颅内 感染，低血糖，酸中毒，电解质紊乱。目前脑瘫最直接的原因主要是早产、窒息、黄疸。小儿脑瘫的分型小儿脑瘫的分型 一、按肌紧张.姿势.运动 模式分1.痉挛型（spasticiry,60- 70%）2.手足徐动型（约20%）3.强直型4.共济失调型5.震颤型6.肌张力低下型7.混合型8.无法分类型二、按瘫痪部位分1.单瘫2.截瘫3.偏瘫4.双瘫5.三肢瘫6.四肢瘫7.双重性偏瘫脑瘫有哪些伴随障脑瘫有哪些伴随障碍碍 （一）健康和体力障碍脑瘫患儿生长发育较正常儿差，重症更明 显，营养差，身体矮小，易患呼吸道感染
4、 疾病，常有呼吸障碍，影响健康与体力， 成为身心发展的障碍。 （二）感觉障碍（二）感觉障碍 视力缺损 多数患儿表现为内斜视、外斜 视等眼球协调障碍。严重者可以失明，近 视、远视、弱视者亦多，应早期请眼科医 生检查进行矫治。 听觉障碍 核黄疸引起的手足徐动型脑瘫 ，多伴有听觉障碍 知觉、认知障碍（三）癫痫（三）癫痫 脑瘫和癫痫同时存在，往往有共同的病因 和病理基础，常互为因果。 发生率：伴发癫痫者很多，若癫痫不断的 发作，患儿的运动障碍，语言障碍，智力 低下会不断的恶化，所以应给予抗癫痫的 治疗，防止癫痫的发作。痉挛型最常见，共济失调型最少见。（四）言语和语言障碍（四）言语和语言障碍 表现：口吃
5、（流利性差）、发音不清、失 语等等；语言障碍最开始表现为吸吮困难 、吞咽咀嚼困难，随着年龄增长有的几乎 不能发出任何声音。 （五）智能低下（五）智能低下有25的脑瘫儿童智能发育可以正常，50 为轻、中度迟缓，其余为重度迟缓。还 可合并有多动，注意力障碍，情绪不稳定 ，自闭倾向，由于运动受到限制、发育期 中生活实践较少，均影响了神经精神发育 。（六）牙齿发育不良脑瘫患儿牙釉质发育不良，牙质地疏松、 易折、易蛀，各种牙病发病率高于正常儿 童。 （七）行为异常脑瘫患儿个性较强，固执任性，情感脆弱 ，善感易怒，不合群。注意力涣散，兴奋 多动，有时持续某一动作，有时有自我强 迫行为。 早期诊断早期诊断
6、意义使患儿得到早期的治疗，婴儿早期（0-6月 ）脑组织还处于迅速发育阶段，姿势异常和 运动还未固定化，所以脑的代偿能力高， 恢复能力强。早期诊断早期诊断定义 早期诊断一般指对0-6个月以内脑瘫的诊断，其中 ，0-3个月间的诊断又称为超早期诊断。早期诊断 多诊断为中枢性协调障碍（ZKS）。当不能明确 诊断为哪一种类型脑瘫或高度怀疑脑瘫时，只要 有姿势反应异常，无论年龄为几个月也可以诊断 为中枢性协调障碍。 主要根据病史和临床表现，一般都存在以下4种异 常：运动发育落后；肌张力及姿势异常； 自主运动减少；（4）反射异常.这4种异常在不同 年龄阶段表现有所不同 生后一月内的小儿：很难作出脑瘫诊断，只
7、有表现为伸肌张力明 显增高，仰卧位时双下肢伸直，外展困难， 有时呈角弓反张姿势，肘屈曲，两手紧紧握 拳，方能引起家长和医生的注意。但当患儿 表现为不同程度的肌张力低下，活动减少， 则容易误诊。这一时期如有以下症状，如吸 吮困难、觅食反应差、过于安静或特别易激 惹、不停地啼哭等应引起警惕。 16个月内的小儿：这时期的脑瘫小儿从肌张力低下进入肌张力增高阶 段（正常小儿随月龄增加，屈肌张力由较高逐渐 转为正常），可通过检查各关节的活动范围了解 肌张力。下肢可检查内收肌角、帼窝角、足背屈 角及足跟触耳试验。了解上肢肌张力可检查围巾 征。还可根据小儿在空间的姿势判断肌张力，托 起呈俯卧悬空位，正常23个
8、月的小儿能抬头， 而痉挛型脑瘫小儿则因颈部肌肉张力低下，头下 垂。扶腋下呈直立位时，正常小儿下肢呈屈曲状 ，而肌张力高的患儿则表现下肢伸直、内收，呈 剪刀状。 正常小儿35个月时躺在床上常常会将两手 举到眼前，反复玩弄双手，脑瘫小儿在这个 年龄段无此动作。如果两手紧握成拳（拇指 紧握于手掌中）属异常，如一只手能张开， 而另一只手紧握，则紧握的一侧不正常 。 正常3个月小儿俯卧时能抬头，脑瘫小儿抬 头困难，正常儿6个月时能独坐片刻，脑瘫 小儿不能。这个年龄段的婴儿检查原始反射 有很重要的价值，脑瘫儿常表现为原始反射 延迟消失特别要注意下面特别要注意下面3 3种反射种反射 紧张性迷路反射：俯卧位时
9、表现为全身 屈肌张力增高，脑瘫小儿表现为屈髋、屈 膝、下肢不能伸直，臀部高高抬起，两肢 屈曲、两手握拳。仰卧位时则表现为伸肌 张力增高。此反射在正常新生儿期虽有所 表现，但脑瘫患儿45个月时仍不消失， 而且比新生儿表现更为突出。不对称的颈肢反射：仰卧位头转向不对称的颈肢反射：仰卧位头转向 一侧时，面部一侧的肢体伸直，枕部一侧时，面部一侧的肢体伸直，枕部 一侧的肢体屈曲。正常小儿一侧的肢体屈曲。正常小儿4 45 5个月个月 时此反射消失，而脑瘫儿则迟迟不消时此反射消失，而脑瘫儿则迟迟不消 失，以致影响患儿翻身。失，以致影响患儿翻身。 被动的支持反射：正常的新生儿，使其足底接 触较硬的桌面并将重心
10、移向此足时，可引起该侧 下肢伸直。正常情况下此反射23个月时消失， 而脑瘫儿往往很难消失。 另外拥抱反射在生后3个月以内不出现或6个月后 仍不消失均属异常，握持反射继续存在也属异常 。此年龄阶段的脑瘫患儿常表现为过度激惹，持 续哭叫，入睡困难，对突然出现的音响或体位改 变常表现为惊吓状。家长给患儿穿衣困难，很难 将其手臂插入袖中，换尿布时难于把大腿外展， 洗澡时不易将拳头掰开 ，当下肢刚触及浴盆边缘 或水时，全身立即成僵硬角弓反张姿势。 6个月1岁：除极轻的脑瘫儿外，几乎所有 的患儿在此年龄段应做出诊断。正常儿68 个月能两腿伸直独坐，而痉挛型脑瘫患儿因 肌张力增高不能两腿伸直成坐位，既使扶成
11、 坐位，松手后随即向后倒下，从坐位拉双手 成直立位时膝关节不弯曲，两下肢僵直、双 足尖着地。78个月以后还不会爬也是脑瘫 儿常见症状，正常情况下爬时应双上肢交替 向前移动，双下肢也交替地伸屈，如果爬时 只是上肢活动，下肢没有伸屈运动、象跳兔 那样则常是下肢瘫的表现。如果经常用一只 手（即使是右手）去拿东西常是偏瘫的表现 。 手足徐动型及共济失调型脑瘫在1岁以内往 往不表现肌张力增高，常常安静地躺着，几 乎没有自主运动，当抱起时能控制头成直立 的姿势，坐位时下肢屈曲，髋关节外展，踝 过度背屈，常被认为是肌张力低下。随着年 龄增长，在自主活动时表现为异常动作增多 ，例如取物时，很难直接抓住想要取的
12、东西 ，上肢挥动难于接近物体，精神紧张时更明 显。手足徐动型早期婴儿面部可出现怪样表 情，或吃奶时找不准乳头，表现为吸吮、咀 嚼困难，经常张咀,伸舌，构音困难等。 辅助检查辅助检查CT及磁共振（MRI）检查了解脑有无结构 异常，脑电图能协助诊断癫痫，但不能仅 依据辅助检查判定是否为脑瘫。鉴别诊断鉴别诊断临床上有许多疾病于脑瘫症状相似例如：脊髓进行性肌萎缩症，运动发育迟 缓，佝偻病，脑积水等，但它们本质上是 不同的，除了结合病史和临床体征外，还 需做一些相关的辅助检查，包括：头颅影 像学检查，血生化检查，神经电生理检查 等等可以进行鉴别诊断。 脑瘫早期干预脑瘫早期干预一、 高危儿的随访为了能使脑
13、瘫患儿得到早期诊断与治疗，应 对高危新生儿给予特别的关注，在千方百计 治疗好原发病的同时，应积极向患儿家长宣 传脑瘫的危害性及早期发现、早期治疗的重 要性，使家长能积极的配合，定期随访。 二、高危新生儿的早期干预（一）早期干预的定义人脑的正常发育和功能维持依赖于环境，依赖于感 觉体验。早期的富有刺激的环境对大脑的正常发育 有重要的影响。早期干预是一种有组织、有目的的 从新生儿时期就开始的丰富环境刺激的教育活动。干预内容包括运动发育、认知能力、语言发育和交 往能力干预四方面。它适用于神经、精神发育偏离 正常或可能偏离正常的5-6岁以前的小儿。通过早 期干预措施，可望使这些儿童运动、感觉及智能有
14、所提高，或赶上正常儿童的发育。 早期干预的类型早期干预的类型 早期干预应从新生儿时期开始，每个新生儿的情 况均不同，脑功能的损害的程度也有差别，干预 方案应个别化，应根据小儿的主要功能障碍去训 练，目前国内在新生儿期多采用新生儿20项神经 行为评分（NBNA）作为发现异常的方法。对于 生后7天20项评分35分者应给予干预及随访。对 早产儿将预产期定为出生日期，校正月龄，可于 预产期后到妇儿保健中心进行高危儿随访。由专 科医生进行神经发育检查及指导。通过指导家长 间接对高危儿进行早期训练，有效的促进患儿运 动、感觉及智力的早期发育。 此外定期预约家长带小儿来早期干预门诊接受专 业人员体格检查并进
15、行体格发育Vojta姿势反射及 Gesll或CDCC发育评价、一岁以内神经发育检查 ，同时进行家长培训和干预指导，以便早期发现 脑瘫患儿，早期治疗。一般6个月以内的小儿每个 月来院随访一次，6个月以后每2-3个月来院随访 一次。只要有一项不正常就应该开始干预。在干 预前应向家长说明干预的重要性与必要性，争取 家长配合和参与。早期干预是指导家长实施，干 预前按干预计划对家长进行培训，介绍儿童发育 的基本知识，将计划交给家长，请家长按计划定 时到早期干预门诊随访、检查，同时接受专业医 师指导，根据小儿发育水平指导并教会下次干预 计划的内容 早期干预的方法早期干预的方法 对高危儿早期干预的内容包括：
16、运动发育 ，认知能力，语言发育能力和交往能力等 ，与正常儿童的早期教育的内容是一致的 。 新生儿期 主要是对视、听、皮肤感觉加以 刺激。新生儿有视觉感应能力，但其视觉只有在15 20cm距离处最清晰，而且对红色最敏感 。所以最好在新生儿的床头挂上红色的气球 ，每天多次逗引新生儿注意或让新生儿看人 脸。新生儿已有良好的听力，每天可听音调悠扬 而低沉的优美乐曲，每日三次，每次15 30分钟，尽量反复听同一乐曲，经常与新生 儿对视或说话，促进亲子间感情的交流。 皮肤广泛分布的感觉神经末梢构成真皮神经网络， 可感受触觉（压觉）、温觉、冷觉、痛觉。在脑损 伤患儿中80以上存在着皮肤感觉障碍，它不仅影 响到患儿的运动能力，同时亦可影响患儿的智力水 平。因此应及早给予大量的各种不同感觉信息的刺 激，如抚摸、按摩新生儿或被动屈曲肢体，以及变 换新生儿的姿势等，也可用温度适当的冷
