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1、脓毒症脓毒症 SepsisSepsis大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 李李 楠楠概概 述述 美国每年约有美国每年约有75.175.1万例严重脓毒症万例严重脓毒症(severe (severe sepsis)sepsis)患者患者, ,全球估计每年全球估计每年18001800万例万例, ,其发生率为其发生率为 3/1000,3/1000,每年以每年以1.5%1.5%的速度增加的速度增加, ,预计到预计到20202020年美年美 国将发生国将发生100100万例万例 脓毒症患者总体医院病死率脓毒症患者总体医院病死率28.6%,28.6%,而严重脓毒症而严重脓毒症 和脓毒症休克患者
2、病死率分别为和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%25%-30%和和40%40% -70% ,-70% ,欧洲和美国每年死亡分别达欧洲和美国每年死亡分别达13.513.5万和万和21.521.5 万例万例, ,全球每天死亡全球每天死亡14001400人人, ,高于急性心肌梗死和高于急性心肌梗死和 肺癌或乳腺癌死亡人数肺癌或乳腺癌死亡人数. .患者治疗耗资巨大患者治疗耗资巨大, ,占占ICUICU 消费的消费的40%40%Attention3Some important Some important concept !concept !21SIRSSIRSSEPSISSEPSISMODSMO
3、DSALI/ARDSALI/ARDSMOFMOF SIRS: （1）体温38或36； （2）心率90次/分； （3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO232mmHg； （4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%。 SEPSIS: SIRS+INFECTIONSome important Some important concept !concept !AttentionSome important Some important concept !concept !Attention脓毒症脓毒症 SepsisSepsis脓毒症相关概念脓毒症相关概念 系统性炎症反应综合症系统性炎症反
4、应综合症(SIRS)(SIRS) 系统性炎症反应是对各种严重临床刺激的回应系统性炎症反应是对各种严重临床刺激的回应 ，具有以下，具有以下两项或两项以上两项或两项以上者者： 体温体温38C38C或或9090次次/ /分分 呼吸呼吸2020次次/ /分或分或PaCO212109/L12109/L或或1010 不能维持内环境稳定，同时或相继发生两个或两个以上急性不能维持内环境稳定，同时或相继发生两个或两个以上急性 器官功能障碍临床综合征器官功能障碍临床综合征。 脓毒症脓毒症有有病原微生物感染病原微生物感染证据，且具有以下证据，且具有以下两项或两项以两项或两项以 上者：上者： 体温体温38C38C或或
5、9090次次/ /分分 呼吸呼吸2020次次/ /分或分或CO2CO2分压分压12109/L12109/L或或1010 脓毒症相关概念脓毒症相关概念重度脓毒血症重度脓毒血症具有脓毒血症症状，并且有下列表现：具有脓毒血症症状，并且有下列表现： 器官功能障碍器官功能障碍 低血压（动脉收缩压低血压（动脉收缩压40 40 mmHgmmHg） 系统性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中枢神系统性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中枢神 经症状，其他器官症状）经症状，其他器官症状） 脓毒症相关概念脓毒症相关概念感染性感染性( (脓毒症脓毒症) )休克休克具有脓毒血症，重度脓毒血症症状，并且有下列表具有脓毒血症，重
6、度脓毒血症症状，并且有下列表 现：现： 低血压，且输液无效低血压，且输液无效 低血流灌注（同重度脓毒血症）低血流灌注（同重度脓毒血症） 低灌注收缩血压低灌注收缩血压 相对基础压相对基础压40 40 mm Hgmm Hg，排除其他的因素所致的低灌注，排除其他的因素所致的低灌注。脓毒症相关概念脓毒症相关概念多器官功能不全综合征（多器官功能不全综合征（MODSMODS） 为一急性病病人在没有干预情况下不能为一急性病病人在没有干预情况下不能 维持内环境稳定，同时或相继发生两个或维持内环境稳定，同时或相继发生两个或 两个以上急性器官功能障碍临床综合征两个以上急性器官功能障碍临床综合征。多器官功能衰竭（多
7、器官功能衰竭（MOFMOF） 脓毒症相关概念脓毒症相关概念巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言20022002年年1010月在西班牙巴塞罗那召开的月在西班牙巴塞罗那召开的 欧洲危重病医学学术会议上欧洲危重病医学学术会议上, ,由欧洲危重病由欧洲危重病 医学会医学会(ESICM),(ESICM),美国危重病医学会美国危重病医学会(SCCM)(SCCM) 和国际感染论坛和国际感染论坛(ISF)(ISF)共同签署了全球性拯共同签署了全球性拯 救脓毒症运动救脓毒症运动(surviving sepsis (surviving sepsis campaign, SSC)campaign, SSC)倡议倡议, ,同时发
8、表了著名的同时发表了著名的 巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言分阶段目标分阶段目标 第一阶段第一阶段 呼吁全球的医务人员呼吁全球的医务人员, ,卫生机构和政府乃至公众应高度认卫生机构和政府乃至公众应高度认 识和重视严重脓毒症和脓毒症休克识和重视严重脓毒症和脓毒症休克, ,力争力争5 5年内将全身性年内将全身性 感染患者的病死率降低感染患者的病死率降低25%25%作为行动目标作为行动目标. . 第二阶段第二阶段 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 20042004年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 20082008年严重脓毒症和脓毒症休克管理
9、指南年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 第三阶段第三阶段 将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, ,以期最终降低以期最终降低 严重脓毒症患者的病死率严重脓毒症患者的病死率. 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2008Crit Care Med. 2008; 36(1):296-3272004年，11个国际医学组织的感染和脓毒症 诊治方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症 和脓毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救 脓毒症运动（SSC）的第阶段，一个国际性努 力来提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。 联合另外的一些组织，这个工作组在2006年和 2007年再次举
10、行会议，用新的循证方法论系统来 评估证据的质量和推荐力度，以更新该指南文件 。这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症 脓毒症和脓毒症性休克的病人。需要指出的是， 当医生面对具体病人独特的临床指标时，这些指 南中的建议不能取代临床医生的决策。 概 念严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压证 据 质量分类A 随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究C 非随机对照研究D 个案报告或专家意见推 荐 程 度1 强 （recommend ）我们推荐2 弱 （suggest ） 我们建议从患者的最大
11、收益，治疗的风险，医务人员的负担，治疗的花费内 容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗液体复苏 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ）中心静脉压 8-12mmHg动脉平均压 65mmHg尿量 0.5 mL kg-1 hr -1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65%l 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 mi
12、n -1) ( 2 C ) 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）诊 断 血培养至少2次 （血量10ml ）经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 C） 尽早开始静脉抗生
13、素治疗重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 （1 D， 1 B ） 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感 染部位有良好的组织穿透力（1 B） 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少 毒性、节约费用（1 C） 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D） 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选 择单药治疗 （2 D） 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、 免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D）抗生素治疗病因治疗 起病6小时内明确感染具体部位（1 D） 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的
14、坏死组织清创、去除潜在感染装置 （1 C） 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D） 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1 D） 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C）血管收缩药 动脉平均压应65mmHg （1 C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C） 使心脏射血分数过高的
15、治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C）皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C）需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验（2 B）氢化考的松 优于 地塞米松（2 B）建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服： （2 C）无可用的氢化考的松使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D）皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 （1 A）脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D）重组人活化蛋白C （rhAPC） 建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B） APACHE 评分25分多器官功能衰竭 推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A）APACHE 评分20分单一器官衰竭 血制品的使用成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L
