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1、子宫内膜异位症 妇科病区 学习目标 定义 发病（特点、机制、病理改变） 临床表现 诊断 治疗 预防定义 具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质） 出现在子宫内膜以外的部位称为简称内异 症(EM) 良性病变 有类似恶性肿瘤的种植和转移能力 是激素依赖性疾病概述 发病年龄：25-45岁 发病率：占育龄妇女的3%10% 不孕女性的25%35% 慢性盆腔痛的20%90 痛经患者的40%60% 发病部位：卵巢、宫骶韧带和直肠子宫陷凹发病机制：至今未明 1.种植学说 2.体腔上皮化生学说 3.诱导学说 4.其他学说及相关因素三、病理 基本病理变化 异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出 血，周围纤维组织增生和粘
2、连形成，病灶 出现紫褐色斑点或小泡，最后成为紫蓝色 结节或包块。大体病理： 1.卵巢 最易侵犯，80%为单侧，50%为双侧 微小病灶性和典型病灶性，前者属早期 典型病灶称为卵巢子宫内膜异位囊肿，又 称卵巢巧克力囊肿，近表面易破裂 局部腹膜炎性反应及组织纤维化，与邻近 子宫、韧带、盆壁、结肠紧密粘连固定定 ，手术剥离时易破裂大体病理： 2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段 是内异症好发部位，宫骶韧带增粗或结节 样改变 3.盆腔腹膜：色素沉着型、无色素沉着型 4.输卵管及宫颈：少见 5.其他部位：阑尾、膀胱、直肠、会阴、腹 壁疤痕临床表现 （一）症状：多与月经周期密切相关，25% 无明显不适
3、1.下腹痛和痛经： 疼痛是主要症状，特点是痛经 典型症状为继发性痛经、进行性加重 位于下腹、腰骶及盆腔中部、可放射至 会阴、肛门及大腿 痛经程度与病灶大小不呈正比 27%-40%者无痛经临床表现 2.不孕：高达40%，病因复杂 3.月经异常 4.性交不适 5.其他特殊症状 6.异位囊肿破裂时可表现为急腹症临床表现 （二）体征 盆腔：子宫后倾固定 痛性结节 附件包块 诊断 1.病史：继发性痛经、进行性加重伴不孕史 2.体征：触痛性结节、附件国定的囊性包块 3.辅助检查： B超 CA125 检测疗效和复发更有价值 腹腔镜检查：最佳方法临床分期 根据内异症的部位、数目、大小、和粘连 程度等评分 I期
4、（微型）：1-5分 II期（轻型）：6-15分 III期（中型）：16-40分 IV期（重型）：40分治疗 根本目的： 缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗 和促进生育，预防和减少复发 根据年龄、症状、病变部位和范围、对生 育要求，选择个体化治疗治疗 轻微病变选用期待治疗 有生育要求的轻度患者先行药物治疗，重 者行保留生育功能手术 年轻无生育要求的重度患者可行保留卵巢 功能手术，并辅以性激素治疗 症状及病变均严重、无生育要求者可行根 治性手术治疗 1.期待疗法 定期随访 前列腺合成酶抑制剂 希望生育者行不孕的检查 妊娠后异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症 状缓解并有望治愈治疗 2.药物治疗 适应症
5、 慢性盆腔炎、经期痛经症状明显 1.口服避孕药 2.孕激素受体调节剂 3.孕三烯酮 4.达那唑 5.促性腺激素释放激素激动剂口服避孕药 作用机制： 假孕疗法即长期连续服用避孕药约6-9个月造 成类似妊娠的人工闭经 目的是使子宫内膜及异位子宫内膜异位萎缩、 缓解痛经、减少经量。 适应症：轻度内异症患者 副作用：不规则出血，水肿等孕激素 作用机制： 孕激素可造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜 化，形成假孕。 适应症：各种内异症。 常用药物：甲羟孕酮、甲地孕酮、羟孕酮 疗程：6个月孕激素受体调节剂 作用机制：用药后造成闭经，使病灶萎 缩。 适应症：各种内异症 常用药物：米非司酮25mg-100mg/d.
6、疗程：6个月。 孕三烯酮（内美通） 适应症：各种内异症 用法：月经第一日始2.5mg2次/周。 疗程：6个月达那唑 作用机制：抑制下丘脑垂体分泌FSH和LH， 因而抑制卵巢功能停止排卵，导致闭经。 治疗：依患者不同的情形选择不同的治疗 方式，一般200mgbid/6-9个月 副作用：长青春痘、脸部潮红、点状出 血、体重上升、水肿、多毛 适应症：不适用于肝肾功能损害、高血 压、心衰等。治疗 3.手术治疗 适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变 加重或生育功能未会辅者 较大的卵巢内膜异位囊肿且迫切希望生育 者 腹腔镜为首选 目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症 的治疗金标准。手术路径 腹腔镜 是目
7、前的主要治疗方式 剖腹手术 适用于粘连严重、病灶广泛、巨大的卵巢 子宫内膜异位囊肿。手术方式 保留生育功能手术：适用于药物治疗无 效、年轻和有生育要求者，复发率为40% 保留卵巢功能手术：实用于III、IV期患 者、症状明显且无生育要求的45岁以下患 者，复发率5% 根治性手术：适应于45岁以上重症患者 ，术后不用雌激素补充治疗者，几乎无复 发。治疗 4.手术与药物联合治疗：术前用药、术中用 药 5.不孕的治疗 药物治疗对改善生育状况帮助不大 腹腔镜手术能提高术后妊娠率，治疗效 果取决于病变程度 有生育要求者术后应行促排卵治疗，争 取尽早治疗 术后2年未孕者受孕机会小预防 1.防止经血逆流：及
8、时发现并治疗先天性生 殖道畸形、闭锁、狭窄和继发性宫颈粘 连、阴道狭窄等。 2.药物避孕 3.防止医源性内膜异位种植 尽量避免宫腔手术 剖宫取胎术或剖宫产时避免缝线穿过子 宫内膜层，关腹后应冲洗腹壁切口 月经来潮前禁作通水术 宫颈及阴道手术均不宜在经前进行 人流术时宫腔负压不宜过高提问 1.异位子宫内膜最常出现于身体何部位？ A卵巢 B子宫后壁 C子宫直肠陷凹 D宫颈 2.诊断子宫内膜异位的最好方法是？ A宫腔镜 B CA125 C B超 D腹腔镜提问： 3.子宫内膜异位症的临床表现，哪项是正确 的？ A 卵巢内异囊肿越大疼痛越重 B 盆腔腹膜上的内异结节病灶不导致痛经 C 凡患内异症均有痛经 D 疼痛程度与病灶大小并不一定成正比提问：A期待治疗 药物治疗 C保守治疗 D保留卵巢功能的手术 E根治性手术 1.症状和病变均严重的无生育要求的46岁子宫 内膜异位症患者可考虑。 2.年轻无继续生育要求的重症内膜异位症患者 可采用。 3.有生育要求的轻度内膜异位症患者宜采用。
