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1、医院感染风险管理 与持续改进仁寿县中医医院院感科 李淑彬 风险管理 在感控工作中的应用风险？ 投资有风险 买股票大涨？大跌？ 投资楼市开发商携款出逃？ 走路有风险 被撞？被人砍？被楼上的花瓶砸伤？ 开车有风险 被撞？撞别人？撞到树？ 旅游有风险 被宰？被强制购物？遇到地震？ 住院有风险 开刀切错位置？跌倒？感染？什么是风险？ 风险： 一种定义强调了风险表现为不确定性 另一种定义则强调风险表现为损失的不确定性 从广义上讲，只要某一事件的发生存在着两种 或两种以上的可能性，那么就认为该事件存在 着风险风险VS安全-安全与风险是事物密不可分的属性和范畴 -代表跷跷板的两端 -要想安全必须控制风险 -
2、这是我们讨论的前提什么是医疗风险？ 医疗风险 理解为存在于整个诊疗过程中 的可能会导致损失和伤残事件的不确定 性或可能发生的一切不安全事件医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症、 感染、医疗纠纷医疗风险管理 指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险 的危害和经济损失。它是通过对医疗风险的分 析，寻求医疗风险防范措施，尽可能地减少医 疗风险的发生 1999年美国医学研究所犯错人皆难免，构建 更安全的医疗卫生系统 每年有4.4万到9.8万人死于可预防的医疗差错 工伤、交通事故和艾滋病 损失高达290亿美元医院感染的风险 发生医院感染？ 患者？医生？护士？家属？ 发生的概率是多少？ 后果 延长住院日？
3、 增加住院费用？ 病死率？致残率？医院感染风险 医院感染总体发病率已经下降（8.6% vs 5%） 侵袭性操作相关感染（如呼吸机相关肺炎VAP、导管相关 性血流感染CRBSI、透析相关感染）增加。 手术相关感染（手术部位感染、术后肺炎）增加。 多重耐药菌（如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE）引起医 院感染增加显著，危害还在不断加重。 机会感染（曲霉、CMV、肺泡子菌等引起）增加。 血源性感染（HBV、HCV、HIV)隐患依然存在。 消毒、灭菌措施不当导致感染暴发时有发生。 社区起源而在医院传播的感染需要持续警惕和重视。 医务人员职业暴露引起的医院感染问题突出。感染暴发的威胁不断
4、宿州眼球事件2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院18名孕妇剖腹产遭非结核性分枝杆菌感染，伤口久治不愈2010年贵州德江县人民医院14名孕妇剖腹产后伤口久治不愈太原、安徽、无锡、大理出现血透染丙肝事件反思：究竟感染源是什么？传播途径医院感染引起的医疗纠纷医院感染引起的医疗纠纷案例患儿男，16天，因“新生儿高胆红素血症” 收治住院。 第三天患儿出现发热，体温高达38.9C，出 现感染性休克症状，这天的病志有“考虑 患儿院内交叉感染”记录。送血培养。 后反复发热，（PCT:50ng/ml，血培养结果为 无菌生长）提示严重脓毒败血症，警惕化 脓性脑膜炎的出现。建议转上级医院进一 步治疗，家属同意转
5、院治疗。医院感染引起的医疗纠纷案例 后患儿情况基本好转，确诊为化脓性脑膜 炎。 但是因为转上级医院治疗花去的费用找到 该医院要求复印病历，医生觉得复印病历 属正常程序，给予复印，导致患儿家属状 告医院，说是医院造成的院内交叉感染要 求赔偿所有的医疗费用。什么是风险管理 联邦政府的风险评价管理风险管理被定义 为“对经济损失的风险予以发现、评价，并寻 求其对策的管理科学” GB/T23696-2009风险管理是指导和控制某一 组织与风险相关问题的协调活动 风险评估，风险处理，风险承受，风险沟通 医疗风险管理指医院有组织、有系统地消除或 减少医疗风险的危害和经济损失。它是通过对 医疗风险的分析，寻求
6、医疗风险防范措施，尽 可能的减少医疗风险的发生感染防控工作方向探索 深入了解临床就诊过程、诊治过程感染风险，将 感染防控融合在医疗、护理、服务全过程中； 结合DRGs-PPS(按疾病诊断相关分组预付费制)， 将感染防控深入到单病种管理与临床路径中； 通过科学化、规范化、信息化管理，将循证的防 控措施真正落实到临床一线工作中，最大限度降 低感染发生率； 感染防控工作不仅具有社会效益，也将有极大地 经济效益。危险性评价是JCI对一个院感项目的基本要求 ，所以每年至少做一次风险管理过程明确环境信息 通过明确环境信息，组织可明确其风险管 理的目标，确定于组织相关的内部和外部 参数，并设定风险管理的范围
7、和有关风险 准则风险评估 随着医疗技术的发展和诊疗新技术、新方 法的应用，人们对医疗质量的期望值逐渐 提高，医疗行业的风险值也随之升高。 要降低医院感染重点环节、重点人群与高 危因素风险，就必须针对性制定预防与控 制计划，采取及时评估、分析、风险评价相关问题 明确目标：预防和控制感染？降低多少的 感染？零宽容？ 内部参数：已有的历史数据？ 外部参数：市级数据？省级数据？全国数 据？ 范围：所有部位？所有科室？重点部位？ 风险准则：评价风险重要程度的标准 确定风险评估程序风险评估风险识别 发现、列举和描述风险要素的过程 确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况 应对风险源、风险事件及其原因
8、和潜在后果进行识别 认识到人的因素和组织因素的重要性 方法： 基于证据，如检查表法，对历史数据的评审 系统性的团队方法 归纳推理技术，如危险与可操作性分析方法基于证据 日常督导检查中发现的常见问题 手卫生不规范，60%医生不会 多数科室存在回套针头的现象 医院感染监测 呼吸机相关肺炎，30例/千插管日 中心静脉导管相关血流感染，18例/千导管日 ICU的感染率明显高于其他科室，19.5% VS 4.6% 脑外科的感染率明显高于其他外科性科室，11.4%头脑风暴法激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失效模式及 相关危害、风险、决策准则或应对办法 召集一个熟悉被评估的组织、系统、过程或应用的
9、专家团队 引导，不要对任何观点加以批评 优点： 激发想象力，有助于发现新的风险和全新的解决方案 各部门参与，全面沟通 速度快 缺点 参与者缺乏必要的技术及知识，无法给出有效的建议 较难保证过程及结果的全面性 可能某些重要观点的人保持沉默风险评估风险分析 增进对风险的理解，提供更详细的信息支 持 发生锐器伤 人群：手术医生？急诊护士？实习生？ 手术中徒手传递锐器 锐器盒过低，丢弃锐器进锐器盒时看不见 回套针帽 没有接受过培训风险评估风险分析 风险控制措施评估，现有控制措施是什么 ？ 风险后果分析，轻微？严重？ 严重程度如何确定？如何表述？ 风险的可能性分析：高概率？低概率？ 历史数据，故障树或事
10、件树 筛出重要的风险 不确定性及敏感性 手卫生依从性低 原因是什么：意识差？不会做？不知道？没有用品？ 可能引起什么后果：暴发？MDRO传播？感染率高？ 如何提高？系统改变？培训教育？扣钱？ 呼吸机相关肺炎发病率高 原因：床头不抬高？没有正确的口腔护理？ 发生频率：每周1例？每天1例？ 会引起死亡吗？ 已采取控制措施了吗？更换螺纹管？ 还能采取哪些措施降低其发病率？风险评估风险评价 比较风险分析结果与风险准则，确定风险等级 对未来行动进行决策 某个风险是否需要应对，干预？ 应对的优先次序，VAP？SSI？ 是否应开展某项应对活动，培训？ 该采取哪种途径 根据风险的大小决定 发现新识别的风险，制
11、定新的风险准则 耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌出现？ 风险可分为：不可接受区域，中间区域，广泛可接 受区域让数据说话 明确监测实施的负责部门； 根据风险评估结果，设定监测目标； 运用可及的“科学性”、“循证”手段进 行监测；如何使这些监测手段与医院质量 监控和患者安全总体计划相符； 监测的频率；如何完成监测；数据收集的 科学性、真实性等； 及时统计、分析、反馈风险应对 执行一种或多种改变风险的措施 递进的循环过程 是否需要多部门参与 实施应对措施后，重新评估风险水平是否可以承 受 进一步采取应对措施风险管理过程感染防控计划，先进行风险评估 相关部门 统计资料 风险评估头脑风暴 风险优先数= 风险严重
12、度X 发生频率（可能性） 风险优先数越高越需要立即采取行动监测目标 制定措施 检查整改 确立标准 医院目前最紧要的院感控制工作美国医院拯救十万生命行动 始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年前避免100 ，000住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过2000所 预防三种主要的医院感染-SSI-VAP-CA-BSI督导和检查 定期对风险与控制进行督导和检查 有关风险的假定仍然有效 风险评估所依据的假定，包括内外环境，仍然 有效 正在实现预期的结果 风险评估的结果是否符合实际经验 风险评估技术被正确使用 风险应对是有效的（措施的有效性）失效模式和效应分析（FMEA） 适用于
13、风险识别、风险分析和风险评价 是一种预应式风险管理方法 是一种流程的管理方法 从元件的故障开始逐级分析其原因、影响及应 采取的应对措施 可以描述为一组系统化的活动 认可并评价产品/过程中的潜在失效及其后果 确定减少或消除潜在失效发生机会的措施 将全部过程形成文件FMEA的发展 1950年，由Grumman飞机公司首先将FMEA 的观念用于飞机操控的失效分析 1963年美国NASA成功将FMEA用于太空研究 计划 70年代美国军方开始使用该技术 1993年出版的“潜在失效模式与效应分析参考 手册”，将FMEA推广为制造业中最具效力、管 理执行过程可靠度与风险评价的工具之一 2002年JCAHO正
14、式将FMEA介绍给医疗产业 ，用于改善及降低医疗风险的发生失效模式分析 确定和区分高危行为 每年至少选出一种高危行为 确定潜在的“失效模式”及其影响 重新设计流程已将这种模式的危险降至最 低 测试、实施并评价重新设计的流程FMEA的目的 防患于未然 设计保护屏障 降低损害确定危险优先数（RPN）RPN=SOD S=Severity严重度 O=Likelihood of Occurrence频度（发生率 ） D=Likelihood of Detection可探测度 RPN应依次排列进行改善 改善后应重新评估优先次序 RPN越高，越需要立即行动 当严重度指标为9-10，不论RPN值是多少 ，都必
15、须立即采取行动 当改善行动实施后，须重新计算新的RPN 持续改善行动直至所有失效模式的RPN都 可接受为止FMEA过程顺序子系统潜 在 失 效 模 式潜 在 失 效 后 果严 重 程 度级 别潜 在 失 效 起 因频 度现 行 措 施探 测 度R P N建 议 措 施责 任 目 标 完 成 日 期措施结果功能要求预 防控 制采 取 的 措 施S O DRPN功能 要求 是什 么？后果 是？有多 遭？会是什么问题 ？ 无功能？ 功能降级? 功能间歇？ 非预期功能？频率 ？起因 是？ 怎样预防 和控制？ 该方法在 探测时有 多好？能做什么？ 设计更改？ 过程控制？ 特殊控制？ 标准、程序或指南更改？研究步骤根本原因分析（RCA） 适用于风险分析和风险评价 目的是避免重大损失再次发生 结构化分析 5-why法，剥离原因层及次原因层 故障树 鱼骨图 帕累托分析 根原因图RCA和FMEA比较RCA RCAFMEAR
