糖尿病七制

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1、 糖 尿 病 (diabetes mellitus)吉林大学第二临床医学院内分泌科葛焕琦教授糖尿病（DM）:由遗传和环境因素相互作用而引起的一组 代谢异常综合征。全球DM约1.32亿，2010年可达2.4亿。1996年调查结果显示：DM患病率达3.21%，我国DM有2000万3000万，IGT30004000万。一、1997年ADA新分型1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.自身免疫性（急发型、缓发型）B.特发性2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不 足；胰岛素分泌不足伴或不伴胰岛素抵抗）特异型糖尿病A. 胰岛素细胞功能基因异常B. 胰岛素作用基因异常C. 胰腺外分泌疾病D. 内分

2、泌疾病E. 药物或化学制剂所致F. 感染G. 免疫介导罕见类型H. 可伴糖尿病的遗传综合征I . 妊娠糖尿病二、ADA分型中各类型糖尿病的特点（一）T1DM：两类 三个亚型自身免疫性指存在自身免疫机制参与发病LADA：成人晚发型自身免疫性糖尿病（缓发型）（二）T2DM（三）特异型糖尿病1、胰岛细胞功能基因异常青年发病的成年型糖尿病(maturityOnset diabetes of the young MODY)MODY1:肝细胞核因子(HNF)4基因突变(染色 体 体20q)MODY2:葡萄糖激酶(GCK)基因突变（染色体7p）MODY3:HNF1基因突变（染色体12q）MODY4:胰岛素增

3、强因子1（IPF1）基因突变MODY5:肝细胞核因子1（HNF1）基因突变2、胰岛素作用基因异常（1）A型胰岛素抵抗：胰岛素受体基因突变。（2）矮妖精貌综合征：常染色体隐性遗传（3）RabsonMendenhall综合征特点：A型胰岛素抵抗牙齿畸形、指甲增厚、腹膨隆、早老面 貌阴茎或阴蒂增大、松果体增生或肿瘤（4）脂肪萎缩性糖尿病常染色体隐性遗传3、其他特异型糖尿病现已发现50多种遗传综合征可伴DM僵人综合征：谷氨酸脱羧酶抗体致中枢神经（r-氨基丁酸）能量传导障碍；（四）妊娠糖尿病（GDM）妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退分娩6周后：确定是糖尿病，1GT或正常葡萄耐量。糖尿病诊断，新建议标准（

4、ADA，1997）静脉血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dL)糖尿病 空腹血糖升高 正常血糖稳定机制损害 糖耐量减退 空腹血糖 7.0(126)或 6.1(110) 6.1(110)7.0(126) 随机血糖 11.1(200)或OGTT 2 h血糖 11.1(200) 7.8(140) 7.8(140)11.1(200)病因和发病机制一、1型糖尿病的病因和发病机制（一）遗传因素T1DM是多基因、多因素共同作用的结果HLADR3、-DR4是1型糖尿病发生的背景条件HLADQB链57位是门冬氨酸 为抵抗基因是缬氨酸、丙氨酸或丝氨酸 为易感基因HLADQA链52位是精氨酸 对T1DM易感（二）环境因

5、素1、病毒感染：腮腺炎病毒、柯萨奇B4病毒，风疹病毒、 巨细胞病毒、脑心肌炎病毒及肝炎病毒。2、化学物质侵入胰岛细胞 细胞破坏3、饮食因素牛奶喂养的婴儿发生T1DM牛奶蛋白可能具有抗原挑逗性 使胰岛细胞受损而致病化学物质药物自身免疫反应（三）自身免疫 DM发生前：ICA（抗胰岛细胞胞抗体）GADA（谷氨酸脱羧酶抗体） 在血清中已存在，是细胞 自身免疫破坏的标志物。I A A (胰岛素自身抗体) 反映细胞破坏的速度。二、T2DM的病因和发病机制（一）遗传因素重要单卵双胞：一致率90%双亲中一人患病：子女风险率 5%10%双亲皆患：5% DM 12% IGTT2DM：多基因多环境、多因素、复合病（

6、complex disease）T2DM的基本特征：1、胰岛细胞功能缺陷2、胰岛素抵抗因素： 葡萄糖转运蛋白GLUT4 数量活性Ins 受体：与亚基的基因（染色体19p)近40种突变 受体受体后 大多数T2DM的遗传学病因目前尚未明确。IRIR肥胖（中心型）（二）环境因素 高热量体力活动减少肥胖与2型糖尿病有密切关系（三） 婴儿期低体重胎儿生命早期营养不良病理T1DM： 细胞数量显著减少胰岛炎T2DM：淀粉样变性，有不同程度纤维化，胰岛 细 胞数量中度或无减少。DM大血管病变与非糖尿病者基本相同。DM微血管病变是指微小动脉和微小静脉之间管腔直径组织利用 形成酮症酮体 发展 排泄能力时 酮症酸中

7、毒摄取生成脂 蛋 白 脂 酶活 性活性血浆中游离脂肪酸甘油 三酯浓度合成脂肪（三）蛋白质代谢摄取氨基酸肝、肌肉组织 蛋白质合成代谢减弱 负氮平衡分解代谢加速二、T2DMIns分泌速相（第一时相）减弱，Ins受体和受体后缺陷 致 胰岛素敏感性，可出现与T1DM相同的代谢，但程度轻 。临床表现一、DM自然病程T1DM 多在30岁以前的青少年期起病少数可在30岁以后的任何年龄起病。依赖于外源胰岛素的补充，对胰岛素敏感，初期 胰岛素治疗后，部分病人细胞功能可能改善。胰岛 素用量减少，基至可停止胰岛素治疗，称密月期。（ honey moon period)，可能与葡萄糖毒性有关。T2DM40成年人和老年

8、人，多肥胖，缓慢较轻， 可见代谢紊乱，通过体检或出现并发症时才诊断为 DM。NHDC急性应激 DKA 正常糖耐量（NGT） IFGADA将DM分为 血糖稳定机制损害（IGH）糖尿病阶段都经过 不需要Ins 需要Ins 必须用Ins(P969表7-24-5 DM的自然进展过程)IGT二、代谢紊乱症群“三多一少”（多尿、多饮、多食和消瘦）症群，T1DM：“三多一少”较明显，首发症状可表现为DKAT2DM：首发症状多种多样。视力模糊（高血糖时眼房水与晶体渗透 改变 屈光改变或DM视网膜病变）皮肤瘙痒：女性外阴瘙痒，NHDC三、DM慢性并发症（一）大血管并发症DM病人群，心、脑血管病患病率为非DM人群

9、的 24倍；糖尿病足坏疽为15倍，心肌梗死的患病率高 10倍。代谢综合症：IGT或DM同时存在肥胖、高血压、脂质 代谢异常等心血管危险因素。胰岛素 抵抗高胰岛素血症 使动脉硬化发生（二）微血管并发症微循环障碍，微血管瘤形成，微血管基底膜增厚 。长期高血糖是中心环节：蛋白质非酶促性糖基化山梨醇代谢旁路增强 血液动力学改变 蛋白激酶C激活1、糖尿病视网膜病DM10年，半数以上有视网膜病变。按眼底改变可分两类：（1）非增殖型；（2）增殖型。2、DM肾病（肾小球硬化症）: 病程10年以上的T1DM病人累积30%40%发生肾病，20%T2DM病人累积发生肾病。 期： 肾脏增大和超滤状态，GFR增加30%

10、40%。 期： 运动后出现微量白蛋白尿，超滤状态仍存 在，仍属可逆性。 期： 微量白蛋白持续性，无肾脏病的症状和体征（亚临床糖尿病肾病）。 期：常规尿化验蛋白（+），水肿（+）、高血压、肾病综合症表现。 期： 终末期糖尿病肾病。3、糖尿病神经病变醛糖还原酶活性增强致多元醇旁路代谢旺盛，细胞 内山梨醇和果糖 肌醇浓度肢端感觉异常营养不良性关节炎（Charct 关节）:受压或创伤可致骨质吸收破坏和关节变形单一神经病变自主神经病变4、糖尿病皮肤病变 糖尿病性水疱病糖尿病性皮肤病DM脂性渐进坏死（三）感染疖、痈、脓毒症、化脓性汗腺炎 膀胱炎、肾盂肾炎急性气肿胆囊炎鼻脑毛真菌病: DKA时的罕见合并症，

11、病死率高TB：渗出干酪性、易形成空洞、下叶病灶实验室检查一、尿糖测定：尿糖阳性是诊断的重要线索，但不能作为 诊 断依据 尿糖受肾糖阈值的影响。二、尿酮体测定T1DM尿酮（+）T2DM：提示疗效不满意，重要合并症尿酮体阴性不能排除酮症三、血浆葡萄糖（血糖）测定诊断DM的主要依据，评价疗效的主要指标。点值血糖 静脉血浆或血清血糖比静脉全血血糖约高1.1 mmol/L四、HbA1c和糖化血浆蛋白测定HbA1c：反映812W平均血糖水平为血糖控制的监测指标：正常值4%6% 。FA（果糖胺）：反映近23周平均血糖水平，1.52.4 mmol/L HbA1c 原发性肥胖症，伴多囊卵巢综合症，女性肥胖者。肝

12、脏肌肉双胍类不适于：不适于用SU的情况也不适于应用双胍类治疗药 物: 二甲双胍、格华止、迪化唐啶每日5001500mg tid p.o苯乙双胍有些国家禁止使用副 作 用：胃肠道反应 （三）葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂在小肠粘膜刷状缘竞争 性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶和异 麦芽糖酶、延缓葡萄糖和果糖等的吸收，可降 低餐后血糖。胃肠道禁忌症：过敏肠道炎症血肌酐 2.0 mg/dl肝硬化妊娠、哺乳期妇女感染、创伤酮症酸中毒等副作用：腹胀，排气，腹痛，腹泻等，数周后减轻（四）噻唑烷二酮类增强Ins在外周组织的敏感性，减轻Ins抵抗，为Ins增敏剂。应 用：单独 ; + SU；+ 苯甲酸衍生

13、物；+ Ins副作用：部分可出现肝功能异常种 类：罗格列酮，环格列酮，吡格列酮（五）苯甲酸衍生物Ins 促分泌剂，与胰岛B细胞膜上36 KD特异蛋白结合 K+通道关闭 Ins分泌诺和龙（repaglinide）每0.5mg，一日三次，最大日剂量3mg。促进脂肪六、胰岛素治疗（一）适应症：NHDC,乳酸性酸中毒，DKA或反复出现酮症； 增殖型视网膜病变患者；重症糖尿病肾病； 神经病变导致严重腹泻；合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑 血管意外等应激状态；肝、肾功能不全妊娠期及哺乳期磺脲类药物原发性和继发性失效显著消瘦同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病（二）胰岛素制剂三类： 超短效Ins，li

14、spro ( Humalog ): 人InsB链28位的脯氨酸与29位的赖氨酸互换形成；速（短）效Ins 普通胰岛素（猪）单峰中性胰岛素（猪）诺和灵R（人）（NovolinR)优泌林R（人）（HumulinR）中效Ins 中性鱼精蛋白锌胰岛素（猪或NPH）单峰中效（猪）诺和灵N（人）优泌林N（人）长（慢）效Ins 鱼精蛋白锌胰鸟素（猪）（PZI ）特慢Ins锌悬液（猪或牛）单峰PZI（猪）诺和灵UL（人）优泌林UL（人）预混 诺和灵 30R,50R优泌林 70/30注射部位：腹壁上臂大腿臀部保 存： 28(2年） 25室温（1个月）规 格： 10ml 400u500u800u1000u3ml：

15、300u（Ins注射笔专用）（三）使用原则和剂量调节1、联合疗法：足量口服降糖药的基础上，加睡前注射一次中效Ins.2、常规 Ins治疗：中、长、中或晚 iH，餐后血糖控制不满意；早、晚 iH，应用预混，早占2/3或早、晚剂量大致相等.3、Ins强化治疗 a) 三餐前短+睡前中；早、午 短和晚 短+长早 午 晚 短与长混合 24：1b)连续皮下ins输注(CSII) 24g glu +1U Ins 23天调整剂量一次（四）抗药性和副作用Ins抗药性：Ins 100 u或 200 u/d治 疗：20 u iv(0.51 h),无 效可1000 u/d同时 强的松 4080 mg/dIns增敏剂过 敏：由IgE，过敏者罕见Somogyi观察：低血糖后高血糖七、胰腺和胰岛移殖：分离胰岛 细胞 纯化 技术已建立低温保存生物相容性免疫保护微囊技术八、慢性并发症治疗严格控制血糖、降压、降脂DM肾病：限制