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1、 第六章第六章血液系统疾病病人护理1第四节 白血病 急性白血病 急性白血病 慢性白血病慢性白血病2v白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。v白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。 v根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可 分为急性和慢性两大类。 v我国急性白血病比慢性白血病多见 （ 约5.5：1），其中急非淋最多见。成人以 急粒最多见，儿童中急淋较多见。 概 述3造血干细胞造血干细胞原始白细胞 原始红细胞 原始巨核细胞早幼白细胞中幼白细胞晚幼白细胞成熟白细胞 成熟红细胞 成熟血小板急 性慢 性4v白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与 以下因素有关：1病毒因素2放射因素 3化学因素 4遗传学因素
2、 5急性白血病 6评估病人7病人，女，48岁，牙龈出血半个月。 查体：T37，P80次/分，R18次/分， Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，胸骨压 痛（），双踝关节肿、痛。肝肋下1.5cm ，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L， WBC24.0109/L，PLT82109/L，N13.8%， L76.2%，M10.0%，可见幼稚淋巴细胞，骨 髓原始淋巴细胞占35%。初步诊断为：急性 淋巴细胞白血病。 病例导入见案例视频218病例导入结合上述病例请思考： 1、为什么不诊断为慢性性白血病？ 2、急性白血病临床特点是什么？ 3、怎样治疗、护理？9概 述v急性白血病是
3、造血干细胞的恶性克隆性 疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及 幼稚细胞大量增殖，并广泛浸润肝、脾 、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。 急性白血病分为： 急性淋巴细胞白血病。 急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞 白血病、急性单核细胞白血病）。10一、病因和发病机制 11v发病机制非常复杂，可能是人体在病毒、放射、化学、遗传学因素作用下，机体免疫功能缺陷，对恶性细胞不能识别及消灭，使之得以繁殖，最终导致白血病。12二. 临床表现 131发热：可低热也可高达3940以上，发热过高往往提示有继发性感染。2出血：几乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血。颅内出血是最为严重的临床表现。 3贫血：常为首
4、发症状。14肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人。骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白 血病的诊断有一定的价值。中枢神经系统白血病：是白血病髓外复发 的主要根源。 皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等 。睾丸肿大：也是白血病髓外复发的根源。4白血病细胞增殖、浸润的表现15发热贫血貌皮下出血16白血病细胞浸润眼球后白血病细胞浸润皮下组织17三、检查及诊断 18（一）检查1外周血象：多数病人白细胞计数增多， 外周血可见原始和（或）早幼白细胞， 同时血红蛋白、血小板减少。2骨髓象：是诊断急性白血病的重要依据 。多数病人的骨髓象增生明显活跃以原 始细胞和（或）幼稚细胞为主。奥尔小 体仅见于急非淋。3细胞
5、化学：主要用于鉴别各种类型白血 病。 194免疫学检查：用于区分急淋与急 非淋及其各自的亚型。5染色体和基因检查：与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。6其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞。 20（二）诊断v有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润 临床表现。 v外周血中有原始和（或）早幼白细胞。v骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞 的30%以上。v细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白 血病类型。21制定计划22四、治疗要点 23G1SG2MG0联 合 化 疗疗（一）化学治疗 1化疗原则：早期、足量、联合、间 歇、阶段、个体化。242
6、化疗阶段（1）诱导缓解阶段是指从化疗开始到完全缓解的阶段。迅速杀灭白血病细胞，使白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和30%，符合急性白血病诊断。外周血象中有大量幼稚淋巴细胞，故初步诊断为：急 性淋巴细胞白血病。 病例分析492、护理分析 有感染的危险防止发生感染。出血制止出血，防止再出血。贫血注意休息。可能有化疗并发症针对性护理。情绪低落心理护理。病例分析50v白血病是造血干细胞的恶性肿瘤。外周血中白细胞增多急性白血病可见原始、早幼白细胞，慢性白血病可见中幼、晚幼白细胞。v急性白血病表现为发热、出血、贫血、白血病细胞
7、浸润症状。中枢神经系统白血病是白血病复发的根源。课堂小结51v化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。化疗最严重的不良反应是骨髓抑制。v防治感染是最重要的护理措施。52慢性白血病 53概 述慢性白血病分为：慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病少见类型白血病我国以慢性粒细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病少见，少见类型白血 病罕见。 54慢性粒细胞白血病 55一、临床表现1慢性期：脾脏肿大是最突出的体征， 大多数病人可有胸骨中下段压痛，是本病 重要的体征。2加速期：发病后14年间 白血病细胞发生耐药。 3急变期：表现与急性白血 病相似。 56v血象、骨髓象：外周血及骨髓中性粒细胞显著增多以中、晚幼和
8、杆状核细胞为主。v Ph染色体：90以上慢粒病人可发现Ph染色体。 v血液生化：血清及尿中尿酸浓度增高。二、实验室及特殊检查57三、诊断要点v血象、骨髓象：中性粒细胞显著增多，以中、晚幼和杆状核细胞为主。v脾大。vPh染色体：多数病人阳性。58四、治疗要点1.羟基脲 是目前治疗慢粒的首选化疗药物。2.造血干细胞移植 是根治性治疗方法，宜在慢性期血象和体征控制后尽早进行。3.慢粒急变治疗 与急性白血病的治疗方法相似。591腹部胀痛护理 左侧卧位，尽量 避 免弯腰和碰撞腹部。少食多餐。2尿酸性肾病护理 同 “急性白血病” 。3用药护理 观察有无骨髓抑制，对症处 理。4健康指导五、护理措施请根据治疗
9、、护理特点制定健康指导内容。60v慢粒是最常见的慢性白血病。v临床主要表现为脾脏明显肿大，以中、晚幼粒细胞增多为主，90以上慢粒病人有Ph染色体，慢粒常因急性变而死亡。v羟基脲是治疗慢粒的首选化疗药物。造血干细胞移植是根治性治疗方法。v护理特色是脾大的护理。课堂小结61慢性淋巴细胞白血病 62评估病人63一.临床表现淋巴结肿大常为就诊的首发症状。肿大的淋巴结较坚实、无压痛、可移动。以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。641血象、骨髓象：白细胞增多，以类似成 熟的小淋巴细胞增多为主。2细胞遗传学：约50病人染色体数目及 结构异常。3免疫学检查：多数病人血清蛋白减少。4淋巴结活检：可见典型的弥漫性小淋
10、巴 细胞浸润。 二、实验室及特殊检查65三、诊断要点v血象、骨髓象：白细胞增多，以类似成熟的小淋巴细胞增多为主。v淋巴结：肿大，较坚实、无压痛、可移动。66制定计划67四、治疗要点1.化学治疗：苯丁酸氮芥（瘤可宁）为首选药物。氟达拉滨对慢淋有特效。2放射治疗：主要用于淋巴结肿大伴有局部压迫症状者。3并发症防治：如抗感染等。4造血干细胞移植。 68实施护理691贫血护理 见本章 “贫血护理措施” 。2出血护理 见本章 “常见症状护理要 点”。3感染护理 见本节“急性白血病护理措 施”。4健康指导 与本节“慢性粒细胞白血病 ”的健康指导相似。五、护理措施70效果评价71评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。72v本病以慢性淋巴细胞增殖，类似成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾中积聚为特征。v淋巴结肿大，较坚实、无压痛、可移动。v瘤可宁为首选化疗药物，氟达拉滨对慢淋有特效。课堂小结73急性白血病、慢性白血病特征比较项 目急性白血病慢性白血病外周血象 及骨髓象有大量原始、 早幼白细胞有大量中、晚幼 白细胞四大表现明显，程度重 不明显，程度轻病情进展迅速缓慢平均生存期很短较长7475
