院感管理体系的建设和运行

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1、院感管理体系的建设和运行广东省人民医院 广东省医学科学院 侯铁英内容提要 医院感染不容忽视 院感防控体系的建立 院感防控体系的运行一、医院感染不容忽视医院感染Nosocomial lnfection/Hospital acquired Infection住院病人在医院内获得的感染 住院期间发生的感染 医院内获得出院后发生的感染 医院工作人员在医院内获得的感染 q不包括入院前已开始或入院时已存在的感染5部分医院感染爆发事件回放 1998年，深圳市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆 菌感染 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染 2004年，陕西省某妇幼保健院发生

2、20多名新生儿沙门氏菌感染 2005年12月，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治 疗的患者眼球医院性感染，其中9名患者单侧眼球摘除的恶性医 疗事件 某医院约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒 和皮损，诊断为疥疮 西安事件、天津蓟县、山西太原*6以上事件告诉我们什么？ 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分 必须严格执行相关的法律法规； 医院感染与医院的每个部门都是相关的，需要人 人参与 影响医院感染的因素很多，每个环节都不容忽视*二、院感防控体系的建立院感防控体系的建立 组织体系 制度体系 考核体系医院感染管理科临床医院感染小组医院感染委员会组织体系广东省人民医院感染

3、管理组织与职责 1、医院感染管理组织架构 2、医院感染管理监控系统 3、医院感染管理监测系统 4、医院感染监测信息反馈系统 5、医院感染管理委员会职责 6、医院感染管理科职责 7、临床科室医院感染管理小组职责 8、临床兼职感染管理监控医师职责 9、临床兼职感染管理监控护士职责 10、临床医务人员医院感染管理职责 11、医务科医院感染管理职责 12、护理部医院感染管理职责 13、总务处医院感染管理职责 14、药学部医院感染管理职责 15、检验科医院感染管理职责 16、临床微生物实验室在医院感染管理中的职责 医院感染管理科职责1. 拟定医院感染控制规划，工作计划，并组织 实施、监督和评价。 2.

4、负责组织各级各类人员的培训、考核。 3. 开展医院感染监测，发现问题，制定控制措 施，并督导实施。 4. 参与抗感染药物应用的管理。 5. 参与消毒药械、一次性医疗卫生用品的监督管理 ，严格把关。 6. 开展院感专题研究。检验科职责 负责常规的病原学监测 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴 定、药敏试验特殊病原体的耐药性监测， 定期总结、分析、反馈 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检 测工作临床科室院感管理小组职责： 组成科主任、监控医师、护士长、监控护士1.根据本科室医院感染的特点，制定管理制 度并组织实施 2.通过监测，采取有效措施，降低医院感染 率 3.监督本科室抗感染药物的使用情况

5、 4.组织本科医院感染知识培训 5.督促执行无菌操作技术、消毒隔离制度 6.做好卫生员、配膳员、陪人、探视者的卫 生学管理医务人员职责1.严格执行医院感染管理的各项规章制度。 2.合理使用抗菌药物。 3.掌握医院感染诊断标准，及时发现诊断报告 ： 发现医院感染病例，应及时留取标本，及时送病原学 检查和药敏试验，及时填表报告； 发现感染流行，应及时通知院感科，并协助调查。 4.参加医院感染的各项培训。 5.掌握防护知识，正确进行临床操作，预防锐器伤 。医院感染管理制度 1、广东省人民医院医院感染控制制度 2、广东省人民医院感染监测报告制度 3、广东省人民医院医院感染管理培训制度 4、广东省人民医

6、院医院感染管理奖惩制度 5、广东省人民医院职工预防医院感染的防护制度 6、广东省人民医院常用消毒剂的使用规范与制度 7、广东省人民医院特殊耐药菌的上报制度 8、广东省人民医院环境卫生学监测制度 9、广东省人民医院东川急诊肠道门诊疫情报告制度 10、广东省人民医院ICU的日常消毒管理制度 11、广东省人民医院床上用品消毒制度 12、广东省人民医院消毒药械的管理制度 13、广东省人民医院一次性无菌医疗用品管理制度 14、广东省人民医院医疗废物管理制度 重点部门、科室的医院感染控制制度 1、门诊医院感染控制制度 2、急诊室医院感染控制制度 3、治疗室、注射室医院感染控制制度 4、换药室医院感染控制制

7、度 5、普通病房医院感染控制制度 6、重症监护病房医院感染控制制度 7、新生儿室医院感染控制制度 8、产房医院感染控制制度 9、手术室医院感染控制制度 10、血液透析室医院感染控制制度 11、供应室医院感染控制制度 12、口腔科医院感染控制制度 13、血库医院感染控制制度 14、内镜中心医院感染控制制度 15、导管（介入）室医院感染控制制度 16、检验科医院感染控制制度 17、肠道门诊医院感染控制制度 18、肝炎门诊医院感染控制制度 19、针灸科医院感染控制制度 20、营养室医院感染控制制度 21、洗衣房医院感染控制制度 22、医疗废物贮存地医院感染控制制度 23、太平间的管理与消毒医院感染管

8、理控制考核标准1、普通病房医院感染管理考核标准 2、血液净化室医院感染管理考核标准 3、手术室医院感染管理考核标准 4、口腔科医院感染管理考核标准 5、母婴同室医院感染管理考核表准 6、产房医院感染管理考核标准 7、内镜室医院感染管理考核标准 8、导管室（含介入治疗）医院感染管理考核标准 9、检验科医院感染管理考核标准 10、供应室医院感染管理考核标准 11、血库医院感染管理考核标准 12、注射室、输液室医院感染管理考核标准 13、护理消毒隔离组检查标准 14、广东省人民医医疗废物质量管理考核标准 广东省人民医院医院感染突发事件应急措施 1、医院感染突发事件应急预案 2、医务人员经血传播疾病职

9、业暴露紧急处理办法 3、医院出现感染流行或暴发趋势时的流病学调查步骤 4、锐器伤的处理流程 5、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急预案 6、供应室导致医院感染的控制方法 7、输液（血）管理规定 8、广东省人民医院传染性非典型肺炎、人禽流感及不明 原因肺炎防治应急处理预案。 9、MRSA爆发控制指南 10、广东省人民医院地震气性坏疽病人应急处理方案 特殊病原体医院感染控制 1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染控制制度 2、病毒性肝炎医院感染控制制度 3、艾滋病医院感染控制制度 4、传染性非典型肺炎医院感染控制制度 5、禽流感医院感染控制制度 6、肺结核等空气传播传染病医院感染控制制度 7、

10、手足口病医院感染控制制度 8、甲型H1N1流感医院感染控制技术指南 院感防控体系的运行 院感监测 常规、个案、暴发 细菌耐药性和抗菌药物 人员培训 监督管理 重点项目和科室医院感染的常规监测项目1、医院感染病例监测 2、医院环境卫生学监测 3、消毒灭菌效果监测医院感染病例的监测报告制度 依据：医院感染管理办法第17、18、 19、21条，3235条（罚则） 日常的监测、报告 突发事件的处理病例监测报告制度 报告内容 院感病例：散发、暴发 特殊病原体或新发病原体 报告时限 明确诊断24H ： 院感散发病例 立即：特殊耐药菌或新发病原体，感染有流行 趋势或感染暴发流行 同一病人出现多次、不同部位、

11、不同病原 体的感染应分别报告。医生报告院感病例院感科审核并反馈防控措施在院感染病例监控发出防控通知符合预警条件院感病例审核病原体监控发出防控通知符合预警条件信息化医院感染动态监控具有预警功能的院感信息系统细菌耐药监测和抗菌药物管理 进一步规范外科围术期预防用药 抗菌药物分级管理：在信息处的支持下， 利用信息系统限制各级医生的处方权限 开展细菌耐药性监测，定期反馈 加强多重耐药菌的管理合理应用抗菌药物的意义 提高感染病治愈率 保障患者用药安全 减缓细菌耐药性的发展 降低医药费用合理使用抗菌药物的管理策略合理使用抗菌药物的管理策略 先易后难，循序渐进：先预防后治疗先易后难，循序渐进：先预防后治疗

12、提高病原学送检率提高病原学送检率 合理制订督查条款，以查促改合理制订督查条款，以查促改多重耐药菌管理：各部门分工合作 医院感染管理科： 制定SOP，并监督落实，效果评估和反馈 开展分子流行病学调查：建立某些MDRO菌株 DNA指纹图谱数据库, 便于将来的调查 微生物实验室：及时报告、定期汇总 临床科室：筛查、监测，执行SOPMDRO管理项目操作模式重要病区微生物实验室医院感染管理科筛查病人及怀疑 感染MDRO的人员及时反馈结果理解耐药特征及感染情况分析MDRO在医院 中的流行趋势制定临床感 染控制指导报告MDRO感染病例建立MDRO菌株DNA指纹图谱数据库, 为将来可能的监测做准备对全院各级工

13、作人员开展不同形 式的培训活动监督检查 方式：定期检查科室，重点科室1-2次/周，将发 现的较大问题书面反馈给相关科室，要求科室交 回书面整改措施，督促科室限期整改，并持续跟 踪。 通过发放整改意见通知书 督促科室整改。重点项目和部门 重点项目：手卫生 重点部门：ICU、NICU、心外科、血透室， 等 协助完善制度 加强监督、检查、反馈例：我院手卫生行动计划1、改善洗手装置和设备，广泛宣传加强手 卫生的重要性并进行方法的培训； 2、完善手卫生相关制度，制定我院的手 卫生指南； 3、对各科室执行手卫生规范的依从性进行 督查，公开反馈结果； 4、考核手卫生用品消耗情况； 5、医院政策支持。 加强教育，提高认识 重视发挥科室医院感染管理小组的作用 协助科室完善医院感染预防与控制制度和 流程 关键在于狠抓落实 重点部门36医院感染控制的要点 手卫生: 洗手、手消毒剂 无菌技术：严格规范操作 感染病例的监测：及时准确报告 合理使用抗菌药物：加强耐药菌监测 职业安全防护：标准预防、隔离及暴露后的管理 医疗废物管理: 分类管理，选择正确处理方式 清洁、消毒与灭菌: 可靠的清洁和消毒/灭菌技术