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1、喉癌放射治疗 Radiation Therapy of Laryngeal Carcinoma中山大学肿瘤防治中心 放射治疗科 吴少雄喉癌流行病学特点 发病率: 1 .82.0/10万, 占全身肿瘤12%,占 头颈肿瘤38%(居第2位) 男性多见，男:女10 1 以5069岁最多 就诊时约2/3为局部病变，1/3为区域扩散， 远处转移在10%以下 声门区癌和声门上区癌之比为3:1 危险因素：吸烟 (危险度为非吸烟者3-18倍）解 剖 位置：上界C4/C5下界C6下缘 （女性略高于男性） 界线：上界会厌舌面、会厌尖、两侧杓会厌皱襞、两侧杓状软骨区下界环状软骨下缘前界甲状舌骨膜、甲状软骨、环甲膜
2、、环状软骨弓后界杓间区、环状软骨板外界两侧会厌软骨外缘、杓会厌皱襞 、甲状软骨、梨状窝内壁解 剖 软骨：不成对：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨成 对： 杓状软骨、小角软骨、楔状软骨 血供：喉上动脉、喉下动脉 神经：迷走N 喉上神经 喉内感觉、环甲肌喉返N 喉内各肌肉 淋巴引流：声门区：几乎无淋巴系统声门上区：淋巴组织丰富、淋巴管粗大声门下区：淋巴管较少、较细喉的正面观 喉软骨、韧带和关节喉的分区 声门上区：喉上部：舌骨以上的会厌、 杓会厌皱襞 、杓状软骨 喉下部：舌骨以下的会厌、 室带、喉室 声门区： 声带、前连合、后连合 声门下区： 声带下缘以下至环状软骨下 缘以上的区域颈部淋巴结命名颈部淋巴
3、结分区舌骨下缘环状软 骨下缘颈内静脉胸锁乳头肌颌下腺 后界胸骨柄 上缘颈总动脉颈静脉窝前斜角肌颈内静 脉后缘声门上区癌的局部扩展 会厌喉面癌(50%) 会厌前间隙、会厌舌面、舌根 杓会厌皱襞/杓区癌 声门旁间隙、梨状窝、环后区 室带癌 会厌喉面、会厌前间隙、声带、甲状软骨 声门上区 声门区：2550声门区癌的局部扩展 一侧声带 前联合、对侧声带 声门下区 晚期病变 甲状软骨、颈部、甲状腺 声带活动障碍原因：甲杓肌及环杓关节受 侵 声门下区癌的局部扩展 少见，就诊时多为晚期病变，常累及声带、 气管、甲状腺跨声门癌的局部扩展 原发于喉室粘膜 多发生于一侧喉室 肿瘤位置深在和隐蔽，体积不大 喉镜检查
4、仅见室带向上膨隆，但表面光滑 常有声门旁间隙侵犯，容易破坏甲状软骨 颈部淋巴转移 声门上区： 3060 II、III、IV区是常见转移部位(分别为60、55和30) I、V 区转移很少见(约为5-6%） LN转移率随T分期的升高而升高（10%57） N0选择性颈清扫：2040颈LN M (TLN) 居中原发肿瘤易发生双侧颈LN转移 (20% vs 5%) 声门区 T1: 0%，T2: 2%，T3T4: 2030 前联合声门下区前份气管前LN ( VI ) 声门下区：1020（IV、VI 区LN）血道转移 转移率： 14（本院8.6%）尸解报告达30 部位：肺肝骨皮肤诊断1. 临床检查：喉外形、
5、摩擦音、颈淋巴结2. 喉镜检查：间接喉镜、纤维/电子喉镜3. X线检查：食管吞钡检查4. CT/MRI/PET检查5. 组织病理学检查：脱落细胞学检查活体组织学检查肿瘤分型根据原发肿瘤的位置分为： 声门上型 肿瘤位于声门上区，即在由喉的上界至声带上缘之上的 区域 声门型 肿瘤位于声门区，包括声带、前联合和后联合 声门下型 肿瘤位于声门下区，即在声带下缘和环状软骨下缘之间 的区域TNM分期AJCC/UICC 2002年修订 声门上型 T1： 肿瘤限于声门上区的一个亚区，声带活动正常 T2： 肿瘤侵犯声门上区一个以上邻近亚区的粘膜或侵及声 带或声门上区以外区域（如：舌根部、会厌谷及梨状窝内侧 壁的
6、粘膜），喉没有固定 T3： 肿瘤限于喉内，伴声带固定和/或侵及下列任何结构： 环后区、会厌前组织、声门旁间隙和/或轻度甲状软骨破坏（ 如内皮层） T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如： 气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管）。 T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构声门型 T1：肿瘤限于声带(可侵犯前联合或后联合)，声带活动正常 T1a：肿瘤限于一侧声带。 T1b：肿瘤侵及两侧声带。 T2：肿瘤扩展到声门上区和/或声门下区和/或声带活动受限 T3：肿瘤限于喉内伴有声带固定和/或侵犯声门旁间隙、和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层） T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩
7、展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管。 T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构 声门下型 T1：肿瘤限于声门下区 T2：肿瘤扩展到声带，声带活动正常或受限 T3：肿瘤限于喉内，声带固定 T4a：肿瘤破坏环状软骨或甲状软骨和/或侵及喉外组织（如：气管、颈部软组织、甲状腺、食管） T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构 区域淋巴结 N0： 无区域淋巴结转移。 N1： 同侧单个淋巴结转移，直径 3cm N2： N2a 同侧单个淋巴结转移，直径 3cm，但 6cm N2b 同侧多个淋巴结转移，其中最大直径 6cm N2c 双侧或对侧多个淋巴结转移，其中最大
8、直径 6cm N3： 转移淋巴结最大直径 6cm远处转移 M0： 无远处转移 M1： 有远处转移 临床分期0 期TisN0M0期T1N0M0期T2N0M0期T3N0M0 T1,T2,T3N1M0期AT4aN0，N1M0 T1,T2,T3,T4aN2M0期BT4b任何NM0 任何TN3M0期C任何T任何NM1早期声门型喉癌CT局部晚期声门型喉癌CT 声门上型喉癌MRI T1T1-GdT2ABC声门上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合治 疗 目的 肿瘤控制 保留喉功能 改善生活质量 治疗手段 激光治疗 手术治疗 放射治疗 化学治疗 靶向治疗外科手术的局限 头颈部重要器官多且交错，手术难以彻底切
9、 除肿瘤-边缘复发 难以清除亚临床病灶 无法解决远处微转移灶 影响重要器官功能：语言、咀嚼、吞咽 容貌改变实例： 患者杨，男，49岁 确诊为左侧舌癌T1N0M0 I期 2011-06-13行左舌癌根治术左半颈淋巴结清扫术 病理：左舌高分化鳞癌，左颈IIII区淋巴结未见癌 2012-02-15发现左颈III区LN肿大，活检为高、中分 化鳞癌 2012-02-23左颈清扫术，病理见III区高分化鳞癌转 移术前MRI（2011-06-09）术后8个月CT：左颈III区LN复发2012-02-142011-06-09声带原位癌声带原位癌 未行治疗者有60%以上会转变为浸润性病变 治疗 声带剥离术 (局
10、控率6066%) 激光治疗(局控率6892%) 放射治疗(局控率8095%) 治疗前未能确定原位癌是否有浸润性时，建 议采用放射治疗声带原位癌: 放射治疗 靶区：仅包括原发病灶，不照射区域LN 设野：一对平行对穿野(66或77cm) 剂量：60Gy/30F (2Gy/F)70Gy/40F (1.75Gy/F)51Gy/20F (2.55Gy/F)声门癌T1-2N0期 根治性放疗 放疗可保留喉的发音功能，应作为首选 若肿瘤对放疗反应不理想，可行挽救性手术 手术 部分喉切除术 内窥镜下切除术或激光切除术： 适用于表浅性或 局限性病灶T3N0-1期 同期放化疗 RT：70Gy CT: DDP 100
11、mg/m2，d1，22，43或CBP AUC 5 6, d1，22，43 手术 喉及同侧甲状腺切除术根治性或选择性颈清扫术 术后有放疗指证者应补充放疗化疗 T3N2-3期 同期放化疗/手术（处理同T3N0-1期病变） 诱导化疗+同期化放疗/手术 诱导化疗：PF或TPF方案3程 原发灶CR/PR，颈SD/缩小 同期放化疗 原发灶达不到PR，或颈PD 手术 T4a期 首选手术，术后加放疗化疗 同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于体积 较小且为N0-1的T4a期病变 诱导化疗同期放化疗/手术治疗T4b期或不能切除的颈淋巴病变 放疗综合化疗、靶向治疗 单纯放疗 营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS = 3）
12、 声门上区癌T1-2N0期 内窥镜下切除选择性颈清扫术 开放性部分声门上喉切除选择性颈清扫术 单纯根治性放疗T3-4aN0期 全喉切除选择性颈清扫术，术后补充放疗 化疗 同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于T3及 部分体积较小的T4a病变T4b期或不能切除的颈淋巴病变 处理同声门型： 放疗综合化疗、靶向治疗 单纯放疗 营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS = 3）阳性淋巴结的处理 T1-2N+及部分T3-4aN1期 同期放化疗/放疗靶向治疗/单纯放疗 部分喉切除颈清扫术 T3N2-3期 全喉切除颈清扫术术后放疗化疗 同期放化疗/放疗靶向治疗/诱导化疗同期放化疗 T4N2-3期 首选全喉切除颈清扫术术
13、后放疗化疗 放疗综合化疗/靶向治疗/单纯放疗：适用于不能手术切除 的颈淋巴病变术前放疗指征1. 颈部淋巴结固定 经肿瘤作紧急气管切开术后 肿瘤直接侵犯皮肤 术后放疗指征高危不良因素 1.淋巴结有囊外侵犯（即包膜受侵） 2.切缘阳性 低危不良因素 1.原发病变为pT4期 2.N2/N3病变 3.周围神经受侵 4.血管有癌栓术后同期放化疗：一个高危因素或2个低危因素 术后单纯放疗：仅有一个低危因素放射治疗技术 二维放射治疗（2DRT） 三维适形放射治疗（3DCRT） 调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（V-MAT ）二维放疗 声门癌放射野设置 T1-2：两个侧颈相对野约55或66cm 。 病变在声
14、带前1/3：不加楔形滤板 病变在声带后2/3或全声带：加300楔板 颈()：射野相应扩大并使用缩野技术 T3-4：照射野根据病灶范围相应扩大T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2声门癌设野声门上型癌放射野设置 设两个侧颈相对野，各加300楔板，包喉 及淋巴引流区， 约88或810cm 上界：下颌角上1cm 下界：平环状软骨下缘 前界：超过皮肤 后界：颈椎横突或脊髓。照至44Gy时，后 界前移避开脊髓，若颈后区(V)有淋巴转移 ，则用电子线对颈后区追加照射T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3声门上型癌设野前下颈野设置 双侧对穿野不加楔形板双侧对穿野加300楔形板三维适形放射治疗靶区定义 G
15、TV 为影像学所见的原发肿瘤及颈部受累的淋巴结 CTV CTV1：为低危区域，一般包括CTV2外扩1 cm的 区域和需要接受预防照射的淋巴引流区 CTV2：为高危区域，包括原发部位GTV/术床及 其周围1cm的区域、以及受累LN所在的引流区 PTV GTV/CTV外扩至少0.5 cm CTV1包括预防照射淋巴区域的规定 声带原位癌及声门型T1-2N0病变CTV1不需包括淋巴引流区 声门上型T1-2N0病变 CTV1包括、区 局部晚期的声门型和声门上型病变（T3-4或N+）CTV1一般需要包括双侧、和区若或b区受累，CTV1应包括锁上区若区受累，CTV1应包括咽后淋巴引流区若区受累淋巴结已扩展至b区或与其边界毗邻，CTV1应包括b
