入院病历书写格式及要求。

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1、入院病历书写格式及要求。入院病历书写格式及要求。 第十四条第十四条 入院病历（即入院病历又称大病入院病历（即入院病历又称大病 历或普通病历）是由第一年住院历或普通病历）是由第一年住院 医师、实习医师、研究生实习医医师、实习医师、研究生实习医 师书写的病历，应在患者入院师书写的病历，应在患者入院2424 小时内完成，入院病历必须经本小时内完成，入院病历必须经本 院的上级医师确认并签名。院的上级医师确认并签名。 说明：入院病历不用表格式书说明：入院病历不用表格式书 写。写。其内容包括：其内容包括： （一）一般项目（一）一般项目 姓名姓名 出出 生生 地地 性别性别 现现 住住 址址 年龄年龄 工作

2、单位工作单位 婚姻婚姻 入院时间入院时间 年年 月月 日日 时时 分分 民族民族 记录时间记录时间 年年 月月 日日 时时 分分 职业职业 病史叙述者病史叙述者 与患者的关系与患者的关系 （二）病（二）病 史史 1 1、主、主 诉诉 （1 1）主诉是指促使患者本次住院就）主诉是指促使患者本次住院就 诊的主要症状（体症）、持续时间诊的主要症状（体症）、持续时间 或医疗保健需求，根据主诉能产生或医疗保健需求，根据主诉能产生 第一诊断。主诉语言要简洁明了，第一诊断。主诉语言要简洁明了， 词语要规范、严谨、尽量采用医学词语要规范、严谨、尽量采用医学 术语，一般以不超过术语，一般以不超过2020个字为宜

3、。 个字为宜。 主诉中的时间数字统一使用阿拉主诉中的时间数字统一使用阿拉 伯数字。伯数字。（2 2）一般不以诊断或检验结果）一般不以诊断或检验结果 为主诉内容为主诉内容, ,但是，在确实没有症但是，在确实没有症 状和体症的情况下，诊断名词、状和体症的情况下，诊断名词、 异常检查结果都可写入主诉。如异常检查结果都可写入主诉。如 ：“ “食管癌术后食管癌术后2 2月，右上腹痛月，右上腹痛1 1周周 ” ”；“ “体检发现血液粘稠度高体检发现血液粘稠度高1 1月，月， 要求住院输液治疗要求住院输液治疗” ”。 主诉多于一项时，可按主次或发生主诉多于一项时，可按主次或发生 时间的先后分别列出，时间的先

4、后分别列出， 如：如： 劳累后心慌气短劳累后心慌气短2 2年，不能平卧年，不能平卧3 3天天 。 上腹疼上腹疼5 5年，呕血，便血年，呕血，便血1 1天。天。 发热伴尿频、尿急、尿痛发热伴尿频、尿急、尿痛2 2天。天。 腹胀腹胀1 1年，下肢浮肿年，下肢浮肿8 8个月，精神萎个月，精神萎 靡靡1010天。天。2 2、现病史、现病史 现病史是从患者发病到就诊前的现病史是从患者发病到就诊前的 详细过程，应围绕主诉，按症状详细过程，应围绕主诉，按症状 出现的先后，详细记录从起病到出现的先后，详细记录从起病到 就诊时疾病的发生、发展及其变就诊时疾病的发生、发展及其变 化的经过和诊疗情况。患者自述化的经

5、过和诊疗情况。患者自述 患过的疾病或用过的药物须用引患过的疾病或用过的药物须用引 号标出。其内容主要包括：号标出。其内容主要包括：（1 1）发病情况，发展时间、地点）发病情况，发展时间、地点 、起病缓急，前驱症状，可能的、起病缓急，前驱症状，可能的 病因和诱因。病因和诱因。（2 2）主要症状（或体征）出现）主要症状（或体征）出现 的时间、部位、性质、程度及其的时间、部位、性质、程度及其 演变过程。如疼痛，应该问清疼演变过程。如疼痛，应该问清疼 痛部位，程度、性质、是持续还痛部位，程度、性质、是持续还 是阵发？有无间歇期？有无放射是阵发？有无间歇期？有无放射 性？与饮食有无关系？疼痛伴随性？与饮

6、食有无关系？疼痛伴随 症状等。症状等。（3 3）伴随症状的特点及变化，）伴随症状的特点及变化， 如发热如发热4 4天，伴有胸疼、咳嗽。天，伴有胸疼、咳嗽。（4 4）对患有与本病有关的慢性）对患有与本病有关的慢性 病者或旧病复发者，应着重了解病者或旧病复发者，应着重了解 其初发时的情况和重大变化以及其初发时的情况和重大变化以及 最近复发的情况。最近复发的情况。（5 5）发病以来曾在何处做何种）发病以来曾在何处做何种 诊疗（包括诊疗日期，检查结果诊疗（包括诊疗日期，检查结果 ，用药名称及其剂量、用法，手，用药名称及其剂量、用法，手 术方式，疗效等）。术方式，疗效等）。（6 6）与本科疾病无关的未愈

7、仍）与本科疾病无关的未愈仍 需诊治的其他科重要伤病，应另需诊治的其他科重要伤病，应另 段叙述。段叙述。（7 7）发病以来的总的情况，包）发病以来的总的情况，包 括患者的精神、食欲、食量、睡括患者的精神、食欲、食量、睡 眠、大小便、体力和体重的变化眠、大小便、体力和体重的变化 等。例如肝硬化患者发病以来有等。例如肝硬化患者发病以来有 无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕 吐、便血、意识变化等，此项内吐、便血、意识变化等，此项内 容另起一段书写。容另起一段书写。举例举例n n起病情况：起病情况：比如胃癌患者，比如胃癌患者， 最早出现是上腹痛，腹痛可急最早出现是上腹痛，腹痛可急

8、可缓，上腹饱胀不适，餐后更可缓，上腹饱胀不适，餐后更 甚，可呈节律性疼痛（溃疡改甚，可呈节律性疼痛（溃疡改 变），也可持续性疼痛，用抑变），也可持续性疼痛，用抑 酸药不能缓解，患者有早饱感酸药不能缓解，患者有早饱感 及软弱无力。及软弱无力。并发症 转移并发症 转移n n贲门癌、食管下段癌：有吞咽困难贲门癌、食管下段癌：有吞咽困难n n并发幽门梗阻时：有恶心、呕吐并发幽门梗阻时：有恶心、呕吐n n溃疡型胃癌出血时：呕血、黑便、贫血溃疡型胃癌出血时：呕血、黑便、贫血n n转移到肝：右上腹痛、黄疸、发热转移到肝：右上腹痛、黄疸、发热n n转移到肺：咳嗽、呃逆、咯血转移到肺：咳嗽、呃逆、咯血n n累及

9、胸膜：胸腔积液、呼吸困难累及胸膜：胸腔积液、呼吸困难n n侵及胰腺：背部放射性疼痛侵及胰腺：背部放射性疼痛n n有远处转移可以扪及有远处转移可以扪及VirchowVirchow淋淋 巴结，质硬不活动，肛门指检巴结，质硬不活动，肛门指检 在膀胱直肠凹陷处可扪用板样在膀胱直肠凹陷处可扪用板样 肿块。有些有伴癌综合症：反肿块。有些有伴癌综合症：反 复发作的血栓性静脉炎，黑棘复发作的血栓性静脉炎，黑棘 皮病，特别是双腋下。皮病，特别是双腋下。3 3、既往史、既往史 既往史是指患者本次发病以前的既往史是指患者本次发病以前的 健康及疾病情况，特别是与现病健康及疾病情况，特别是与现病 有密切关系的疾病，按时

10、间先后有密切关系的疾病，按时间先后 记录。其内容主要包括：记录。其内容主要包括： （1 1）既往一般健康状况。）既往一般健康状况。（2 2）有无患过肝炎、结核、伤）有无患过肝炎、结核、伤 寒等传染病及地方病和其他疾病寒等传染病及地方病和其他疾病 ，发病日期及诊疗情况。对患者，发病日期及诊疗情况。对患者 以前所患的疾病，诊断肯定者可以前所患的疾病，诊断肯定者可 用病名，但应加引号；对诊断不用病名，但应加引号；对诊断不 肯定者，简述其症状。肯定者，简述其症状。（3 3）有无预防接种史，外伤史）有无预防接种史，外伤史 ，手术史，输血史，以及药物、，手术史，输血史，以及药物、 食物和其他接触物过敏史等

11、。食物和其他接触物过敏史等。4 4、系统回顾、系统回顾 （1 1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、）呼吸系统：有无慢性咳嗽、 咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热 、盗汗史等。、盗汗史等。 （2 2）循环系统：有无心慌、气）循环系统：有无心慌、气 短、紫绀、下肢水肿、心前区疼短、紫绀、下肢水肿、心前区疼 痛、昏厥、高血压史等。痛、昏厥、高血压史等。（3 3）消化系统：有无食欲改变）消化系统：有无食欲改变 、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心 、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕 血、黑便、黄疸史等。血、黑便、黄疸史等。 （4 4）泌尿生殖系统

12、：有无尿频）泌尿生殖系统：有无尿频 、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿急、尿痛、血尿、排尿困难 、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史 等。等。（5 5）造血系统：有无苍白、乏）造血系统：有无苍白、乏 力、头晕、皮肤或粘膜出血点、力、头晕、皮肤或粘膜出血点、 淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。 （6 6）内分泌系统及代谢：有无）内分泌系统及代谢：有无 发育畸形、性功能、第二性征、发育畸形、性功能、第二性征、 性格改变、有无畏寒、怕热、多性格改变、有无畏寒、怕热、多 汗、食欲异常、消瘦、口干、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多 饮、多尿史等。饮、多尿史等。 （7 7

13、）肌肉骨骼系统：有无关节）肌肉骨骼系统：有无关节 、肌肉的红、肿、热、疼和运动、肌肉的红、肿、热、疼和运动 障碍、外伤、骨折史等。障碍、外伤、骨折史等。 （8 8）神经系统：有无头痛、眩）神经系统：有无头痛、眩 晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽 搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视 力障碍、感觉及运动异常史等。力障碍、感觉及运动异常史等。5 5、个人史、个人史 （1 1）记录出生、居留的地点和时间）记录出生、居留的地点和时间 ，应注意疫源地和地方病流行区。，应注意疫源地和地方病流行区。 （2 2）起居、生活、饮食规律、烟酒）起居、生活、饮食规律、烟酒

14、 嗜好及其摄入量。嗜好及其摄入量。 （3 3）职业，工种、劳动保护情况及）职业，工种、劳动保护情况及 工作环境等。有无经常与有毒有害工作环境等。有无经常与有毒有害 物质接触史。物质接触史。 （4 4）有无冶游史，是否患过下疳及）有无冶游史，是否患过下疳及 淋病等。淋病等。6 6、婚姻史、婚姻史 记录结婚、未婚、结婚年龄、配记录结婚、未婚、结婚年龄、配 偶健康情况，是否近亲结婚。若偶健康情况，是否近亲结婚。若 配偶死亡，应写明死亡原因及时配偶死亡，应写明死亡原因及时 间。间。7 7、月经及生育史 格式如下：、月经及生育史 格式如下：月经天数月经天数初潮年龄初潮年龄 - - 末次月经时间（或闭经年

15、龄）末次月经时间（或闭经年龄）月经周期天数月经周期天数 5 5 7 7 即即 ：15 - 200615 - 2006年年1010月月2020日日282830 30 并记录月经量、颜色，有无血块并记录月经量、颜色，有无血块 、痛经、白带等情况。生育情况、痛经、白带等情况。生育情况 按下列顺序写明：足月分娩数按下列顺序写明：足月分娩数 早产数流产或人流数存活数早产数流产或人流数存活数 。即：。即：1 10 00 01 1。并记录计划。并记录计划 生育措施。生育措施。 8 8、家族史、家族史 父母、兄弟、姐妹及子女的健康父母、兄弟、姐妹及子女的健康 情况，有无与患者同样的疾病，情况，有无与患者同样的疾病， 有无肿瘤、糖尿病、高血压、精有无肿瘤、糖尿病、高血压、精 神障碍，有无与遗传有关的疾病神障碍，有无与遗传有关的疾病 。死亡者应注明死因及时间。死亡者应注明死因及时间。（三）体格检查（三）体格检查1