脑血管疾病病人护理

《脑血管疾病病人护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑血管疾病病人护理（162页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、脑血管疾病脑血管疾病及及护理护理济源市人民医院济源市人民医院 苗绍祥苗绍祥护士风采录（人民医院护士风采录（人民医院） 神经系统的老化改变神经系统的老化改变 复习复习（一）脑与神经元的改变（一）脑与神经元的改变 老年人老年人脑的体的体积逐逐渐缩小，重量逐小，重量逐渐减减轻。45岁以后，由于神以后，由于神经细胞胞变性和胶性和胶质增生，增生，脑重量逐重量逐渐减减轻，到，到6070岁时脑重量重量约为12001300g，老年痴呆患者的，老年痴呆患者的脑重重量减量减轻更加明更加明显。脑萎萎缩主要主要见于大于大脑皮皮质，以，以额颞叶最明叶最明显，蛛网膜下腔增大、，蛛网膜下腔增大、脑室室扩大、大、脑沟增沟增宽

2、、脑回回变窄。窄。智力良好的老年人极智力良好的老年人极少少发生生严重的皮重的皮质萎萎缩。弥漫性脑萎缩弥漫性脑萎缩半脑萎缩半脑萎缩左侧 右侧此外，此外，轴突和突和树突也伴随神突也伴随神经元的元的变性而性而减少，使运减少，使运动和感和感觉神神经纤维传导速度减速度减慢，老年人可出慢，老年人可出现步步态不不稳，蹒跚步跚步态，或出或出现“拖足拖足”状状态，手的，手的摆动幅度减小，幅度减小，转身身时不不稳，容易，容易发生跌倒。生跌倒。老年人老年人脑血管的改血管的改变是是动脉粥脉粥样硬化和血硬化和血脑屏障退化。屏障退化。脑动脉粥脉粥样硬化常硬化常导致致脑供血不足、供血不足、脑梗梗塞或塞或脑血管破裂出血，血管

3、破裂出血，导致致脑组织软化、化、坏死。坏死。血血脑屏障功能减弱，容易屏障功能减弱，容易发生神生神经系系统的的感染性疾病。感染性疾病。 （二）知觉功能的改变 随着随着脑血管的退行性血管的退行性变、脑血流量的减少血流量的减少及耗氧量的降低，老年人常出及耗氧量的降低，老年人常出现记忆力减力减退、思退、思维判断能力降低、反判断能力降低、反应迟钝等，但等，但通常不会通常不会严重影响日常生活。重影响日常生活。正常老化正常老化时对掌握牢固的知掌握牢固的知识或保留的或保留的观念一般不受影响，而痴呆患者的念一般不受影响，而痴呆患者的记忆力下力下降常是不可逆的且降常是不可逆的且进行性加重。行性加重。（三）反射功能

4、的改变 老年人的反射易受抑制。常由于肥胖或腹老年人的反射易受抑制。常由于肥胖或腹壁松弛，使腹壁反射壁松弛，使腹壁反射迟钝或消失；深反射或消失；深反射如踝反射、膝反射、肱二如踝反射、膝反射、肱二头肌反射减弱或肌反射减弱或消失。消失。老年人神老年人神经系系统的生理性老化，很容易的生理性老化，很容易转化化为病理性改病理性改变而出而出现一系列的神一系列的神经精神精神疾病，常疾病，常见的疾病有老年性痴呆、震的疾病有老年性痴呆、震颤麻麻痹、痹、脑血管疾病等。血管疾病等。 济源市人民医院源市人民医院 苗苗绍祥祥脑血管疾病及脑血管疾病及 护护 理理教学目标教学目标了解脑的血液供应、脑血液循环的了解脑的血液供应

5、、脑血液循环的生理和病理生理和病理掌握脑血管疾病的病因和危险因素掌握脑血管疾病的病因和危险因素熟悉脑血管病的三级预防熟悉脑血管病的三级预防教学内容教学内容概述概述TIATIA脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血概述概述脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高： 100万 /年给家庭和社会带来沉重负担脑卒中脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手是我国老年人健康的最主要杀手每年新发病例每年新发病例: 200万万每年死亡病例每年死亡病例: 150万万每每12秒有一个中国人发生秒有一个中国人发生卒中卒中每每

6、21秒有一个秒有一个中国人中国人死于死于卒中卒中血管长寿血管长寿 人长寿人长寿斯斯大大林林、罗罗斯斯福福、丘丘吉吉尔尔脑的血管支配的血管支配颈颈A系系统统：颈总颈总A、颈颈内、外内、外A及分支。供血眼及分支。供血眼和大和大脑半球前半球前3/5前循前循环。主要分支：眼主要分支：眼A、后交通后交通A、脉、脉络络膜前膜前A、大、大脑脑前前A、大、大脑脑中中A等。等。椎椎-基底基底A系系统统：椎：椎A、基底基底A及分支。供血小及分支。供血小脑和大和大脑半球后半球后2/5后循后循环主要分支：大主要分支：大脑后后A、脊髓前、后脊髓前、后A、小、小脑脑后下后下A、小、小脑脑前下前下A、小小脑脑上上A、延髓延

7、髓A、内内听听A、桥桥支等。支等。复习脑血液循环复习脑血液循环脑的血流及其调节脑的血流及其调节正常脑血流量正常脑血流量800-1000ml/min800-1000ml/min1/51/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉4/54/5流入颈内动脉流入颈内动脉脑的平均重量脑的平均重量1400g1400g占体重的占体重的2 23 3，脑血流量占全身脑血流量占全身15152020。 脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉压平均动脉压6060160mmHg160mmHg可自动调节可自动调节 动脉供血范围大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉大脑后动脉大脑后动脉脑血管疾病的分类脑血管疾

8、病的分类按起病按起病缓急：急性和慢性急：急性和慢性脑血管疾病。血管疾病。按性按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞缺血性脑血管病缺血性脑血管病出血性脑血管病出血性脑血管病脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素可干预可干预v高血压v糖尿病v心脏病vTIA或脑卒中病史v其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等 不可干预不可干预v年龄v性别v种族v遗传因素 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率不良生活方式不良生活方式增加脑卒中风险增加脑卒中风险吸烟、酗酒吸烟、酗酒缺乏运动缺乏运动太油！太油

9、！太咸！太咸！不健康饮食不健康饮食脑卒中发病率脑卒中发病率动脉粥样硬化：伴随一生的风险动脉粥样硬化：伴随一生的风险Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.1010岁开始岁开始3030岁开始岁开始4040岁开始岁开始脂质沉积为主脂质沉积为主平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓出血血栓出血5050岁开始岁开始LDL-CLDL-C斑块斑块CVCV事件事件五五彩彩缤缤纷纷的的奖奖牌牌预防依从性预防效果预防成本 脑血管病的三级预防脑血管病的三级预防 一一级级预预防防：发发病病前前预预防防，即即对对有有卒卒中中倾倾向向、但但无无卒卒中中病病史

10、史的的个个体体，干干预预可可控控制制的的危危险险因因素素，预防脑卒中发生。预防脑卒中发生。二二级级预预防防：针针对对已已发发生生过过卒卒中中或或有有TIATIA病病史史的的个个体体，早早期期诊诊断断、早早期期治治疗疗，防防止止发发展展为为完完全全性性卒中。卒中。三三级级预预防防：脑脑卒卒中中发发生生后后积积极极治治疗疗，防防治治并并发发症，减少致残，提高生活质量，预防复发。症，减少致残，提高生活质量，预防复发。 transient ischemic attacktransient ischemic attack, ,TIATIA 短暂性脑缺血短暂性脑缺血 疾疾 病病苗绍祥苗绍祥教学目标教学目标

11、了解了解TIATIA的病因和病机、的病因和病机、TIATIA的诊治要点的诊治要点熟悉熟悉TIATIA的概念、临床表现的概念、临床表现掌握掌握TIATIA的护理的护理TIATIA概述概述概概念念：颈颈动动脉脉系系统统或或椎椎基基底底动动脉脉系系统统短短暂暂但但反反复复发发作作的的供供血血障障碍碍，导导致致供供血血区区局局限性神经功能缺失症状。限性神经功能缺失症状。 一一般般每每次次发发作作持持续续数数分分钟钟至至数数小小时时，2424小时内完全恢复小时内完全恢复， 不遗留神经功能缺损不遗留神经功能缺损。短暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于50507070岁，男性岁，男性多于女性。多于女性

12、。TIATIA患病率为患病率为180/10180/10万万。 CT/MRICT/MRI正常正常 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作TIATIA病因和发病机制病因和发病机制微栓子学说微栓子学说脑血管的狭窄、痉挛或受压脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液动力学因素血液成分改变血液成分改变动脉粥样硬化、动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病动脉狭窄、心脏病 临床表现临床表现1.1.老年人，男老年人，男 女女2.2.临床特征：临床特征： 发作突然；发作突然； 历时短暂，一般为历时短暂，一般为15-20min，多在，多在1h 恢复，最长不超过恢复，最长不超过24h； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；局灶性脑

13、或视网膜功能障碍的症状； 完全恢复，不留神经功能缺损体征；完全恢复，不留神经功能缺损体征； 常有反复发作的病史常有反复发作的病史3. TIA的症状的症状 颈动脉系统颈动脉系统TIA： 常见常见：对侧单肢无力或轻度偏瘫，对侧感觉异常或感觉减对侧单肢无力或轻度偏瘫，对侧感觉异常或感觉减退退 特征性的症状特征性的症状：病变侧单眼一过性失明、优势半侧受累所病变侧单眼一过性失明、优势半侧受累所致的失语致的失语 椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIA： 常见常见：眩晕，一般无耳鸣眩晕，一般无耳鸣 典型表现典型表现：交叉性感觉障碍或交叉性运动障碍交叉性感觉障碍或交叉性运动障碍 其它其它：复视、构音障碍、吞咽困难

14、、跌倒发作等复视、构音障碍、吞咽困难、跌倒发作等实验室及其他检查实验室及其他检查 多数患者影像学检查正常，少数多数患者影像学检查正常，少数MRIMRI有缺血有缺血灶，灶，TCDTCD（经颅多普勒经颅多普勒）发现有动脉硬化的改变，发现有动脉硬化的改变，还可以发现微栓子。对所有还可以发现微栓子。对所有TIA TIA 的患者均应检的患者均应检查血脂、血糖、纤维蛋白原等。查血脂、血糖、纤维蛋白原等。DSADSA( (血管造影血管造影) )可以见可以见： 动脉粥样硬化斑块、狭窄，动脉粥样硬化斑块、狭窄， 有利于指导下一步治疗。有利于指导下一步治疗。依靠病史，诊断明确后进一步寻找病因。依靠病史，诊断明确后

15、进一步寻找病因。 诊诊 断断治疗要点治疗要点1、病因治疗：、病因治疗：控制血压、高血糖、高血脂；控制血压、高血糖、高血脂；治疗血液系统、心血管系统疾病；治疗血液系统、心血管系统疾病；颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄70%的患者作颈内动脉剥离术、的患者作颈内动脉剥离术、血管内支架成形术。血管内支架成形术。2、药物治疗、药物治疗 1）抗血小板聚集：抗血小板聚集：阿司匹林阿司匹林50-100mg/day qn，对，对TIA的预防有确切的的预防有确切的疗效。疗效。但应注意出血倾向。但应注意出血倾向。噻氯匹啶噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白细胞减少，注意皮炎和白细胞减少，定期复查白细胞计数。定期复

16、查白细胞计数。氯吡格雷氯吡格雷75mg/d，副作用较少，副作用较少2）抗凝：）抗凝： 对颈内动脉系统效果较好。对颈内动脉系统效果较好。 肝素肝素100mg+NS500ml静脉滴注，静脉滴注，20-30gtt/min；5日后日后用用低分子肝素低分子肝素4000IU，脐周皮下注射，脐周皮下注射 bid，7-10天。天。 华法林华法林6-12mg ，qn，3-5天后天后2-6mg维持，维持，4-6w减量停减量停药药。3）扩血管扩血管：钙通道阻滞剂尼莫地平钙通道阻滞剂尼莫地平4）中医中药：）中医中药：复方丹参、杏丁、水蛭素、脉通复方丹参、杏丁、水蛭素、脉通等。等。 3. 外科手术和血管内介入治疗外科手

17、术和血管内介入治疗颈动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术颈动脉斑脉斑块剥离手剥离手术手手术治治疗血管内治血管内治疗DSAn左侧大脑中动脉狭窄（左侧大脑中动脉狭窄（90%，5mm）nTICI分级：3级；nLMA分型分型： LM1/AAII支架支架支架支架 (2)护理诊断护理诊断有受伤的危险有受伤的危险 与突与突发眩晕、平衡失调及一过发眩晕、平衡失调及一过性失明有关性失明有关潜在并发症潜在并发症：脑血栓形成脑血栓形成知识缺乏知识缺乏：缺乏本病的防缺乏本病的防治知识治知识护理措施护理措施1.安全指导：安全指导：合理休息和运动，频繁发作的病人应避免重体合理休息和运动，频繁发作的病人应避免重体力运动。发作时卧床休息

18、，枕头不宜太高（力运动。发作时卧床休息，枕头不宜太高（15-20度）；度）；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔2.运动指导：运动指导：3.饮食指导：饮食指导：低盐、低脂、丰富蛋白质和维生素的饮食；戒低盐、低脂、丰富蛋白质和维生素的饮食；戒烟、限酒烟、限酒4. 用药护理：用药护理：正确服药，观察不良反应正确服药，观察不良反应5. 病情观察：病情观察：每次发作的持续时间、间隔时间、伴随症状等。每次发作的持续时间、间隔时间、伴随症状等。尤其对有失液者（如腹泻、呕吐、大量出汗等），应及时尤其对有失液者（如腹泻、呕吐、大量出汗等），应及时进行治疗并补充适量液体，以防低血压、

19、血液浓缩而易导进行治疗并补充适量液体，以防低血压、血液浓缩而易导致脑血栓的形成。致脑血栓的形成。 TIATIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的近期频繁发作的TIATIA是脑梗死的特级警报是脑梗死的特级警报 TIATIA后后1 1月内完全性卒中的发生率为月内完全性卒中的发生率为4%4%8%8%预预 后后未经治疗未经治疗&治疗无效的病例治疗无效的病例约约1/3发展为脑梗死发展为脑梗死1/3继续发作继续发作1/3自行缓解自行缓解 脑脑脑脑 梗梗梗梗 死死死死 cerebral infarction,CIcerebral infarction,C

20、I 苗绍祥苗绍祥教学目标教学目标了解其病因病机、诊治要点了解其病因病机、诊治要点熟悉其概念、临床表现熟悉其概念、临床表现掌握其护理掌握其护理 脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，又称缺血性又称缺血性脑卒中脑卒中。在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占6090%。临床最常见的类型：临床最常见的类型： 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑血栓形成脑血栓形成（cerebral thrombosis, CT）是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理是指颅内外供

21、应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。与体征（如偏瘫、失语）。 病病 因因脑动脉粥样硬化，脑动脉粥样硬化， 高血压常与动脉硬化并存高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞落引起的栓塞称血栓称血栓- -栓塞栓塞其次为各种病因所致的脑动其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫脉炎、红细胞增多症

22、、弥漫性血管内凝血的早期等性血管内凝血的早期等 黄色区域为脑血栓好发部位黄色区域为脑血栓好发部位发病机制发病机制血栓形成机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、 PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止发病机制病机制脑梗死形成机制脑梗死形成机制 脑血流障碍脑血流障碍 脑血流降至脑血流降至20ml/20ml/（100g100g脑组织脑组织*min*min）时，）时， 脑细胞电活动停止。脑细胞电活动停止。 脑血流降至脑血流降至10ml/10ml/（100g10

23、0g脑组织脑组织*min*min）时，）时， 神经细胞膜功能完全衰竭神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断脑血流完全阻断5-10min5-10min， 神经细胞膜则发生不可逆损害。神经细胞膜则发生不可逆损害。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。间内恢复血流。 发病机制病机制临床表床表现好发于中年以后，多见于好发于中年以后，多见于50506060岁以上的病人岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-3 1-3天达高峰天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、先兆

24、：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）头晕等） 约约25%25%人有人有TIATIA发作史发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表床表现颈内内动脉系脉系统脑梗死梗死病灶病灶对侧偏偏瘫 偏盲偏盲 偏身感偏身感觉障碍障碍失失语、失、失认等等临床表床表现椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、 共济失调共济失调 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。 临床表现（分型）临床表现（分型）1 1、可逆性缺血性神经功能缺失（、可逆性缺血性神经功能缺失（RINDRIND） 时间超过时间超过2424小时，但在小时，但在1-31-3周内恢复，不留任何后遗症

25、。周内恢复，不留任何后遗症。2 2、完全型：、完全型： 起起病病6 6小小时时症症状状即即达达到到高高峰峰，为为完完全全性性偏偏瘫瘫，病病情情重重，甚至出现昏迷，多见于血栓甚至出现昏迷，多见于血栓- -栓塞。栓塞。3 3、进展型、进展型： 局局灶灶性性脑脑缺缺血血症症状状逐逐渐渐进进展展，阶阶梯梯式式加加重重，可可持持续续6 6小小时至数日。时至数日。4 4、缓慢进展型：、缓慢进展型： 症状在症状在2 2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。栓形成。 特特别别提提示示因梗死部位不同表现亦异因梗死部位不同表现亦异因梗死部位不同表现亦异因梗死部位不

26、同表现亦异最常见表现为：最常见表现为：最常见表现为：最常见表现为：失语、偏瘫、偏身感觉障碍失语、偏瘫、偏身感觉障碍失语、偏瘫、偏身感觉障碍失语、偏瘫、偏身感觉障碍实验室和其他检查实验室和其他检查脑脊液脑脊液CTCT和和MRIMRI 脑脑CTCT扫描：扫描： 在在24244848小时后可见低密度梗死灶；小时后可见低密度梗死灶； MRI MRI： 可在数小时内检出脑梗死病灶。可在数小时内检出脑梗死病灶。动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化性性性性血血血血栓栓栓栓性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死脑脑血血栓栓形形成成所所致致低低密密度度影影像像CT脑血管造影脑血管造影实验室和其他检查实验室和其他检查5、脑

27、脊液、脑脊液非必检项目。非必检项目。外观正常或血性（出血性梗死）。外观正常或血性（出血性梗死）。压力正常或增高（大面积梗死）。压力正常或增高（大面积梗死）。诊断要点诊断要点50岁以上岁以上高血压、糖尿病、高血脂、高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史高血糖病史安静状态下发病安静状态下发病局灶定位症状而无全脑症局灶定位症状而无全脑症状状头颅头颅CT呈低密度影像呈低密度影像治疗要点治疗要点急性期溶栓急性期溶栓时间：时间：发病后发病后6h以内以内。药物药物：尿激酶、链激酶、尿激酶、链激酶、rt-PA。 适应症：适应症：年龄年龄 75岁；无明显意识障碍；发病岁；无明显意识障碍；发病 6h；瘫；瘫痪肢体肌力

28、痪肢体肌力220mmHg）：）：卡托普利维持血压于卡托普利维持血压于180100mmHg。低血压：低血压：等适当升血压。等适当升血压。 急性期控制脑水肿急性期控制脑水肿脑水肿高峰期为病后脑水肿高峰期为病后48h48h5d5d。20甘露醇、甘露醇、10复方甘油、速尿、白蛋白。复方甘油、速尿、白蛋白。重者予重者予20甘露醇甘露醇 地塞米松地塞米松10mg 静脉点滴。静脉点滴。急性期改善微循环急性期改善微循环低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。急性期抗凝急性期抗凝 肝素、华法令。肝素、华法令。应严格掌握适应症，以防出血应严格掌握适应症，以防出血 急性期血管扩张剂急性期血管扩张剂应用时间：应用时间：发病以

29、后发病以后24h内或内或2w以后。以后。常用药物：常用药物：尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。引起问题：引起问题：加重脑水肿；降低病变区血流量。加重脑水肿；降低病变区血流量。急性期高压氧急性期高压氧促进侧支循环形成；促进侧支循环形成；“反盗血反盗血”；增强脑组织有氧；增强脑组织有氧代谢。代谢。急性期抗血小板聚集急性期抗血小板聚集 肠溶阿司匹林、双嘧达莫。肠溶阿司匹林、双嘧达莫。 急性期脑代谢活化剂和中药急性期脑代谢活化剂和中药胞二磷胆碱、胞二磷胆碱、脑活素、脑活素、心脑通、都可喜等。心脑通、都可喜等。丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。丹参、川芎嗪、脉络宁

30、、黄芪。 急性期手术急性期手术 颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术 及开颅减压术等。及开颅减压术等。 （十一）恢复期（十一）恢复期促进康复：促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。功能训练。 预防性用药：预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。 护理评估护理评估病史病史病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。身体评估身体评估生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语言功能等。言功能等。辅助检查辅助检查血糖

31、、血脂、血流变、头颅血糖、血脂、血流变、头颅CT等。等。常用护理诊断常用护理诊断躯体移动障碍躯体移动障碍与偏瘫或平衡能力降低与偏瘫或平衡能力降低有关。有关。吞咽障碍吞咽障碍与肢体瘫痪和意与肢体瘫痪和意识障碍有关。识障碍有关。语言沟通障碍语言沟通障碍与语言中枢与语言中枢功能受损有关。功能受损有关。其他护理诊断其他护理诊断焦虑焦虑与担心疾病预后等有关。与担心疾病预后等有关。有废用综合征的危险有废用综合征的危险与肢体瘫痪致长期卧床有关。与肢体瘫痪致长期卧床有关。知识缺乏知识缺乏缺乏疾病的相关知识缺乏疾病的相关知识。护理目标护理目标病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人吞咽功

32、能逐渐恢复正常病人吞咽功能逐渐恢复正常病人语言表达能力逐渐恢复或达最病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态佳状态护理措施护理措施一般护理一般护理病情观察病情观察对症护理对症护理用药护理用药护理心理护理心理护理急急性性期期病病人人卧卧床床休休息息，取取平平卧卧位位。遵遵医医嘱嘱给给予予氧氧气气吸入。吸入。头头部部禁禁用用冷冷敷敷，以以免免脑脑血血管管收收缩缩导导致致血血流流缓缓慢慢，而而使脑血流量减少。使脑血流量减少。为为病病人人提提供供低低盐盐、低低糖糖、低低脂脂、低低胆胆固固醇醇、丰丰富富维维生生素素及及足足量量纤纤维维素素的的无无刺刺激激性性饮饮食食，防防止止误误吸吸发发生生。保持大便通畅。

33、保持大便通畅。病病情情稳稳定定后后指指导导并并协协助助病病人人用用健健肢肢穿穿脱脱衣衣服服、洗洗漱漱、进食及大小便等生活自理活动。进食及大小便等生活自理活动。一般护理一般护理定定时时监监测测病病人人生生命命体体征征、意意识识状状态态及及瞳瞳孔孔变变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。化，注意是否出现血压过高或过低的情况。观观察察病病人人神神经经系系统统表表现现，及及时时发发现现有有无无脑脑缺缺血血加加重重征征象象及及颅颅内内压压增增高高的的症症状状，发发现现异异常常及时报告医师并协助处理。及时报告医师并协助处理。病情观察病情观察 偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫

34、痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。对症护理对症护理病人卧位病人卧位 防止肩下垂、手下垂防止肩下垂、手下垂踝足矫形器踝足矫形器丁字鞋丁字鞋足下垂足下垂急性期后床上肢体被动运动急性期后床上肢体被动运动BobathBobath握手握手手指伸展与手部背屈运动手指伸展与手部背屈运动桥式运动桥式运动( (选择性伸髋选择性伸髋) )正确的坐姿正确的坐姿床上坐姿椅上坐姿椅上坐姿轮椅坐姿轮椅坐姿床向轮椅转移训练床向轮椅转移训练上上下下梯梯级级训训练练垫上运动垫上运动步行训练用多面扶梯步行训练用多面

35、扶梯站立训练站立训练手部运动训练手部运动训练磨砂板磨砂板手撑板手撑板木钉板木钉板物理治疗物理治疗磁疗磁疗慢性小脑电刺激慢性小脑电刺激吞咽障碍病人的护理：吞咽障碍病人的护理： 了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性食物，食物，少量多餐少量多餐。面肌麻痹者，应将食物送至面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部口腔健侧的舌根部，避免使用吸避免使用吸水管水管，进食后应保持坐位，进食后应保持坐位303060min60min。床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻

36、分泌物和床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻分泌物和呕吐物。呕吐物。不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻饲，做好鼻饲的护理。不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻饲，做好鼻饲的护理。对症护理对症护理（1 1）溶栓、抗凝药物：用药前后应监测出凝血时）溶栓、抗凝药物：用药前后应监测出凝血时间、凝血酶原时间；密切观察病人意识和血压变间、凝血酶原时间；密切观察病人意识和血压变化，观察有无出血征象，特别是颅内出血倾向。化，观察有无出血征象，特别是颅内出血倾向。 （2 2）低分子右旋糖酐：用药前做皮试，阳性禁用；）低分子右旋糖酐：用药前做皮试，阳性禁用；部分病人用后可出现发热、皮疹甚至过敏性休克部分病人用后可出

37、现发热、皮疹甚至过敏性休克等，应密切观察。等，应密切观察。用药护理用药护理（3 3）脱水剂：长期大量应用甘露醇，易出现肾）脱水剂：长期大量应用甘露醇，易出现肾损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功能。能。 （4 4）钙通道阻滞剂：可出现头部胀痛、颜面部）钙通道阻滞剂：可出现头部胀痛、颜面部发红、血压下降等，应监测血压变化，调整输发红、血压下降等，应监测血压变化，调整输液速度，一般为液速度，一般为20203030滴滴/ /分。分。用药护理用药护理向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积极配合治疗和护理有助于病情恢复

38、和改善预后。极配合治疗和护理有助于病情恢复和改善预后。鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与生活自理。生活自理。充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。心理护理心理护理护理评价护理评价病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失调病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失调病人能与他人进行有效沟通病人能与他人进行有效沟通保健指导保健指导积极治疗原发病积极治疗原发病控制高危因素控制高危因素调节饮

39、食调节饮食缓慢缓慢变换体位变换体位适度体育活动适度体育活动康复治疗知识和自我护康复治疗知识和自我护理的方法理的方法 脑脑脑脑 栓栓栓栓 塞塞塞塞cerebral embolism 一、概一、概 念念脑栓塞（脑栓塞（crerbral embolism）各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑组织缺血坏死及脑功能障碍。又称又称栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占），占脑梗死的脑梗死的15。 脑脑 栓栓 塞塞 概概 念念起病急，

40、在活动中起病起病急，在活动中起病局局限限性性神神经经缺缺失失症症状状多多在在数数秒秒至至数数分分钟钟内内发发展展到到高高峰峰，为为脑脑血血管管疾疾病病中中起起病病最最快的一种快的一种 栓栓子子来来源源：心心源源性性、非非心心源源性性、来来源源不不明明二二、临床表现、临床表现见于各年龄组见于各年龄组多于活动中发病且常无前驱症状多于活动中发病且常无前驱症状起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍多有原发病的表现多有原发病的表现起病最快起病最快三三、辅助检查、辅助检查头颅头颅CT栓塞后栓塞后2448h出现

41、低密度影像。出现低密度影像。脑脊液脑脊液压力正常或增高（大面积）；外观正常或血压力正常或增高（大面积）；外观正常或血性（出血性）。性（出血性）。心电图心电图原发病的相关表现。原发病的相关表现。四四、诊断要点、诊断要点突发偏瘫突发偏瘫一过性意识障碍一过性意识障碍其他部位栓塞史其他部位栓塞史心脏病史心脏病史五五、治疗要点、治疗要点与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点 及早溶栓并严格掌握适应症；及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞感染性栓塞禁禁行溶栓或抗凝；行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治长期抗凝或抗血小板聚集治疗疗 ；5NaHCO3或或10酒精静酒精静滴滴

42、溶解脂肪；溶解脂肪；补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。 六六、护理诊断、护理诊断常用护理诊断常用护理诊断躯体移动障碍躯体移动障碍语言功能障碍语言功能障碍生活自理缺陷生活自理缺陷其他护理诊断其他护理诊断有废用综合征的危险有废用综合征的危险焦虑焦虑知识缺乏知识缺乏七七、保健指导、保健指导各种原发疾病与脑栓塞的关系各种原发疾病与脑栓塞的关系控制和治疗原发疾病的重要性控制和治疗原发疾病的重要性日常情绪、生活行为与疾病的关系日常情绪、生活行为与疾病的关系相关预防措施相关预防措施 脑脑脑脑 出出出出 血血血血intracerebral hemorrhage，ICH 概

43、概 述述是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：死亡的主要原因：脑水肿脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病病 因因高血压和动脉粥样硬化：高血压和动脉粥样硬化：最常见最常见颅内动脉瘤颅内动脉瘤脑动静脉畸形脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、 血液病等血液病等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血

44、远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈大脑中动脉分支呈直角直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制MCA皮皮层层支支和和深深穿穿支支分分布布临床表床表现高血压病史高血压病史多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病, ,迅速进展迅速进展有明显的全脑症状有明显的全脑症状, ,头痛、呕吐、意识障头痛、呕吐、意识障碍碍血压明显增高血压明显增高有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征临床表床表现壳核出血壳核出血（内囊外侧型出血）：（内囊外侧型出血）：最常见最常见v头和眼转向出血病灶侧

45、，呈双眼头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶凝视病灶”侧侧v三偏三偏：v出血灶对侧偏瘫、出血灶对侧偏瘫、 v偏偏身感觉障碍身感觉障碍v对侧同向偏盲对侧同向偏盲 v出血灶在优势半球，可伴有失语出血灶在优势半球，可伴有失语临床表床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血15-24%v向外压迫内囊-三偏症状v向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。临床表床表现脑桥出血脑桥出血小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 、 凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室 昏迷昏迷 死亡死亡 临床表床表现小小脑

46、出血出血 枕部剧烈头痛、眩晕、枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。但无肢体瘫痪。临床表床表现 脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内出血破入脑室者。 原发性脑室出血：占脑出血的35。 轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（）， 酷似蛛网膜下腔出血； 重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。辅助助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部头部 CT CT ：发

47、病后立即出现高密度影：发病后立即出现高密度影, , 并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、 临近水肿带、有否移位及是否破入临近水肿带、有否移位及是否破入脑室脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因诊断要点断要点病史病史+ +急性起病急性起病+ +症状症状+ +脑CTCT治疗治疗急性期治疗原则急性期治疗原则: : 防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复 治治疗手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄

48、不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或有脑疝迹象的；，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水手术进行时手术进行时（人民医院脑外科）（人民医院脑外科）手术进行中手术进行中主要主要护理理诊断断疼痛疼痛：头痛头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍急性意识障碍 与与脑出血有关出血有关 躯体移动障碍躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关关 潜在并发

49、症潜在并发症： 脑疝、上消化道出血脑疝、上消化道出血 护理措施理措施避免颅内压升高避免颅内压升高 1 1绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周周, ,避免搬动避免搬动, ,保持环境安静保持环境安静2 2避免各种刺激，并限制亲友探视避免各种刺激，并限制亲友探视 3 3患者取侧卧位、颈部抬高患者取侧卧位、颈部抬高15153030，以利颅内静脉回流，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅和保持呼吸道通畅 4 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5 5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔柔6 6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用

50、力排便避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 护理措施理措施观察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 T T 发病后迅速出现高热发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降温、体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热体温逐渐升高并呈弛张热-感染感染 体温下降或不升体温下降或不升-病情危重病情危重 R R：早期呼吸深而慢早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损呼吸中枢严重受损 呼吸停止呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 护理措施护理

51、措施 P P和和BPBP： 早早期期血血压压代代偿偿性性升升高高，脉脉搏搏缓缓慢慢而而充实充实 如血压、脉搏大幅度变化，如血压、脉搏大幅度变化， 或血压急剧下降或血压急剧下降延髓血管中枢受延髓血管中枢受损，病情危重。损，病情危重。 观察病情观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变护理措施护理措施观察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变 意识：意识： 意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内有进行性出血颅内有进行性出血 瞳孔：瞳孔： 两侧瞳孔针尖般缩小两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大两侧瞳孔明显不等大脑疝早期脑疝早期护理措施护

52、理措施脑疝观察：脑疝观察： 脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救：迅速降颅压急救：迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素护理措施护理措施饮食饮食v急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424小时内禁食小时内禁食v此后开始流质饮食此后开始流质饮食v昏迷者可鼻饲。昏迷者可鼻饲。v保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；v一般每日不超过一般每日不超过150015002000ml2

53、000ml护理措施护理措施用药护理用药护理v脱水剂脱水剂: : 20% 20%甘露醇甘露醇250ml250ml（3030分钟内滴注完成），分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加量加500ml500ml液体为宜）液体为宜） v降压药降压药: : 根据血压情况调整滴数根据血压情况调整滴数, ,血压不能过低血压不能过低护理措施护理措施皮肤护理皮肤护理1向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。2每12小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4勤换尿垫，保持皮肤清洁，

54、被褥平整干燥。5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤 保健指保健指导告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性 避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态 教会病人家属测量血压 饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH 脑动脉瘤脑动脉瘤概述概概念念：是是多多种种病病因因所所致致

55、脑脑底底部部或或脑脑及及脊脊髓髓表表面面血血管管破破裂裂，血血液液直直接接进进入入蛛蛛网网膜膜下下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。以先天性动脉瘤多见。以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于30306060岁岁临床特点床特点突然发病突然发病, ,剧烈头痛剧烈头痛最具特征体征最具特征体征: :脑膜刺激征脑膜刺激征最具特征性检查最具特征性检查: :腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液临床表床表现青壮年多发青壮年多发活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍

56、，少数可有精神症状一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍障碍辅助助检查腰穿：腰穿：脑脊液压力增高，脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性外观呈均匀一致的血性CTCT：脑沟、脑池内高密度灶：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术诊断断诊断：主要根据下腔出血诊断：主要根据下腔出血三主征三主征 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性脑膜

57、刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液腰穿均匀一致的血性脑脊液治治疗治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发挛，去除出血的原因和防止复发1.1.绝对卧床绝对卧床4 46 6周，避免一切能引起血压和颅压周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素增高的因素2.2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.4.脱水，减轻脑水肿脱水，减轻脑水肿5.5.对症对症 6.6.手术手术复习题复习题1.TIA的概念及临床表现特点的概念及临床表现特点2.脑梗死的病理机制及临床表现脑梗死的病理机制及临床表现 诊断方法诊断方法治疗要点治疗要点3.脑梗死的护理措施要点脑梗死的护理措施要点4.脑出血的病理机制脑出血的病理机制临床表现临床表现诊断方诊断方法法 及治疗要点及治疗要点5.脑出血的护理措施要点脑出血的护理措施要点6.蛛网膜下腔出血的病因蛛网膜下腔出血的病因