中老年人合理用药

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1、 中中 老老 年年 人人 合合 理理 用用 药药陶国枢陶国枢解放军总医院解放军总医院 老年医学研究所老年医学研究所老年人随着年龄的不断增长各器 官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布 、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大 差异；尤其老年人又往往一人多病，用 药种类较多，药物不良反应（ADR）及 药源性疾病亦随之增加，据调查，住院老年人ADR发生 率为27.3%，是成年人的48倍 。；老年人住院病因分析，ADR 占15%30%，而成年人只占3%。 因此，老年人用药的品种及剂 量方面须格外小心谨慎。2002年北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，60岁以上老年人占就诊处方总数的26.1%（而老年人

2、只占人 口的10.1%），平均每人用药25 种，注射剂占14.8%，注意注射药不经肝脏首关效应，容易产生中毒反应。抗感染药占全部药费的31%，占 第1位（国外一般为第34位，白蛋 白占第3位，这是很不合理的，不仅 造成成很大的浪费，延误了诊治，还 导致血源性传染病及药源性疾病的流 行，误导了市场生产流通领域，影响 了国家及医药卫生界的声誉。医院及医生不能靠卖药赚钱 养活自已（现占我们医院收入的 50%以上），应靠科学管理，节 约开支，高效率，高质量的热情 周到及人性化服务,赢得患者的 任,就会茯得双赢效果。 据卫生部药物不良反应监测中心报告：在 我国各级医院住院病人中，每年约有 19.2万人死

3、于药源性疾病，远远超过传 染病的死亡人数。每年因药物不良反应 住院的人数为250万，其中有1/5为严重 反应（轻者致残，重者致死）。急症患 者中约有14是由于用药不当所致 。 1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、 小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸 类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以 每年24万人的速度递增。 据美国报道，每年有10.6万人死于药源性疾病，占死因的第4位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。 据世界卫生组织调查，在各国住院病人中发生药物不良反应约占15。中老年人各器官功能的衰退，中老年人各器官功能的衰退， 对药物吸收、代谢、排泄及其

4、作对药物吸收、代谢、排泄及其作 用的影响用的影响一一生理学研究资料显示：人体的重要器官的结 构和生理功能，自成年（ 2025岁）之后，就以 每年 1的速度衰减。中老年人各器官生理功能变化中老年人各器官生理功能变化胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠蠕动延缓胃肠供血减少胃肠供血减少中老年人中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响消化器官的生理衰退对药物吸收的影响影响胃肠 对药物的吸收 ，易使胃肠功 能障碍药物代谢 半衰期延长肝脏微粒体 P450 酶活性脂 肪 肝慢性肝病药物不良反应发生率 中老年人中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响肝脏功能衰退对药物代谢的影响中老年人中老年人肾脏功能衰退对

5、药物排泄的影响肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾单元（200万个） 80岁为 20岁 的1/3饮水少高血压肾病 糖尿病肾病药 物 排 泄 缓 慢 半 衰 期 延 长药 物 易 蓄 积 中 毒中老年人中老年人对药物反应差异很大对药物反应差异很大药物反应 差异各器官功能神经内分泌 免疫功能 药物耐受性 个体差异过敏反应老年人用药常见的几个 误区二二市场上所谓的“ 新药”全是新的吗？新药名新成分 一种上市的新药一般需要35年四 期临床验证，才能给予比较正确的 评价。求求 新新治病用药不能跟着广告 走，应用经过长久考验的老 药疗效更确实、更安全。老年人应用新药要慎重老年人应用新药要慎重我国是一个药品原料生

6、产大国，谨防假洋药。 有些药品的作用与剂量存在着较大的种族差异。 国人用洋药剂量必须重新摸索。求求 洋洋求求 多多品种越多，药物不良反应发生率越高品种越多，药物不良反应发生率越高5 以下 1020 510 50601015 608015以上 80100药品（种） 不良反应（）药品的疗效不依价格而定，须看是否对症下药。 市场经济条件下，华丽包装高质量 合理用药高效无毒方便价廉求求 贵贵滥滥 用用 保保 健健 药药补药不可滥用，药补不如食补，应本着缺什么补什么，气虚补气，血虚补血，脾虚补脾，肾虚补肾，不可滥补、过补。“ 一日过补，十日不复”。最近，芬兰政府出资4300万美 元做一項大型维生素试验，

7、参加 人数2.9万人，观察5-8年。结果 ：服用维生素A和E组与安慰剂对 照组比，死于癌症，维生素组比 对照组高18%，死于心脏病，维生 素组比对照组高50%。进一步研究证明，维生素C存 在于天然桔子内，是很好的抗氧化 剂，可以防止心脏病和癌症，但离 开整体桔子后，单纯的维生素C， 若每日超过500mg，则变为促氧化 剂，则可制造上亿个自由基，损伤 细胞，从而引发心脏病和癌症。所 以天然的和化学合成的是两种截然 不同的产品，不能等同并论。最近几項大型研究证明，血中维 生素A高的容易罹患骨质疏松症，增加 2倍骨折的风险。维生素A吸收入体内 ，储存于脂肪内，不易排泄，容易蓄 积中毒。成人每日生理需

8、求为3000微 克以下，但许多复合维生素丸往往含 量为4500微克，超过了上限，长期服 用，既可中毒。中药应用有几千年的历 史，对中华民族繁衍昌盛做 出了重大贡献。但人们对中 医药有一种误解，认为长期 服用中药有益无害。中药无毒吗？中药无毒吗？请人们牢记，是药三分毒！近年来，国内外均有报道,有些中 药可致肾脏损害,甚至急性肾衰，其 中有雷公藤、马兜铃、山兹姑、木 通、牵牛子、苍耳子、大麻、使君 子、益母草、云南白药、胖大海， 一般服药一天至数周，初始明显胃 肠反应，很快出现氮质血症、少尿 、无尿、尿毒症，重者死亡。2004 年5月北京市140 位受害者，集体诉讼北京同仁堂有限责任公 司，受害者

9、服用了该公司生产的龙 胆泻肝丸导致肾功能损害或肾功能 衰竭。该药含关木通内含马兜铃酸 有较强的肾毒性作用。马兜铃酸肾病，已成为近年来临床 上常见的一类肾病，病理特征：肾间质 纤维化，肾小管坏死。临床特征：恶心 、食欲不振、少尿、无尿、皮肤瘙痒、 蛋白尿、血肌酐上升、肾小球沪过率下 降、贫血、高血压、肾功能衰竭。现已 发现临床上常用的有40余种中草药及中 成药，含有马兜铃酸。如马兜铃、关木 通、天仙藤、汉防己、寻骨风、龙胆泻 肝丸等据统计，我国制造龙胆泻肝丸中 药厂，约有200余家，由此而引发肾 脏损害的患者约为10万人以上。2003 年4月国家药监局已规定停止使用关 木通做为药材原料，2005

10、年中国药 典已将关木通删除。由这一典型案 例足可以引起我们对滥用中成药的警 觉。近年来研究发现，对心脏有 毒性的中草药：附子、乌头、万 年青、八角枫、雪上一枝蒿等含 有强心甙；罗布麻、夹竹桃等可 致心律失常；洋金花、番木鱉、 甜瓜蒂、砒石、藜芦、蟾酥、六 神丸等对心肌细胞有毒害作用。水解后可析出氢氰酸抑制 呼吸中枢，重者可立即致死。 如白果、银杏、苦杏仁、桃仁 、木薯、瓜蒂等。雄黄、代赭 石含有砷类；密陀僧含铅;轻粉 、朱砂含汞类；经常服用含上 述成分的中成药，即可重金属 中毒。活络丹、补心丹、朱砂安神 丸、冠心苏合丸、安宫牛黄丸、 苏合香丸、至宝丹、冰硼散、磁 朱丸、玉枢丹、牛黄清心丸等，

11、均含有硃砂成分，含汞量超过食 用标准，对心脏、肾脏有一定毒 性，不能长期服用。近年来报道中药不良反应近年来报道中药不良反应雷公藤 白细胞 再障、肾衰 180 10 茵栀黄注射液 休克、心动过缓 104 2双黄连注射液 心律不齐、哮喘 104 4复方丹参注射液 休克、药物热、皮疹 123 3感冒通片 血尿、消化道出血 92 0消渴喘 过敏性休克 6 1柴胡注射液 皮疹、休克 10 1葛根素注射液 溶血、 肝损伤、高热 25 0药品 不良反应 例数 死亡数老老 年年 人人 用用 药药 原原 则则三三合理用药四要素：安全 有效 经济 适当安全是合理用药的前提，风险越小越好 有效是合理用药的目的，以病

12、人远期预后为中心经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持 适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终 。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当 、患者适当、价位适当、达标适当， 严格掌握用药指征，用药要少而精严格掌握用药指征，用药要少而精执行5种用药原则（不超过5种药品）; 有相互干扰作用的药慎用;可用可不用的药不用;不滥用药；如抗生素、激素、解热镇 痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。 掌握好最佳的用药剂量掌握好最佳的用药剂量最小剂量始，先用成人1/10，1/5。注意微调 逐渐加量 病情稳定 逐渐减量 高危药物（洋地黄、抗心律失常药 、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿 瘤药、抗凝药、抗生素、

13、消炎镇痛 药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常 药、麻醉药等）治疗剂量 接近中毒剂量。 遵循遵循“ “时间治疗学时间治疗学” ”的新概念，的新概念，掌握好用药最佳时间掌握好用药最佳时间按照生理、病理、药理节律合理用药。 按照吸收、作用最佳时间给药：洋地黄、胰岛素晨6时给药，皮质激素68时给药，抗高血压药要峰前给药。 对胃肠刺激性较大的药饭后服： 抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、 阿斯匹林。 掌握好用药最佳时间掌握好用药最佳时间饭前服的药：助消化胃蛋白酶合剂；抗酸药乐得胃；抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、 双胍类（拜糖平须与食品同服）； 利胆药（利胆灵、利胆片） 掌握好用药最佳时间掌握好用药最佳时间睡前服的药

14、：睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药 、抗溃疡病药（法莫替丁、洛 赛克）、钙剂。按时（根据半 衰期）给药如抗生素、抗肿瘤 、癌症止痛药等。 加强对药物作用的监护加强对药物作用的监护有条件单位应积极开展血药浓度监 测。近年来，认为血药浓度只是反映人 群平均有效浓度，仅是一个可信限范围 ，仍不够个体化。因为每个人药物作用 靶器官位点-受体位点可能发生变异， 基因可能发生突变，因而对药物反应不 一。应监测每个人基因水平的目标浓度 ,指导用药更为精确。抗心律失常药： 注意经常测量心率（脉 搏）、心律及心电图。 抗高血压药：注意测量血压。 降血糖药：定时测量血糖、尿糖。 利尿药：注意测血钾、钠、氯。老年人用药不良

15、反应虽常见但多可避免美国麻省总医院一项前瞻性研究 ，观察非住院老年人30 397人年（ 1999.6.-2000.6）药物不良反应，观 察期间共发生药物不良反应1 523例次 ，发生率为50.0/1000人年，其中578 例次为严重反应（致残或致死），占 不良反应的30.8%，其中244例次 (42.2%)认为是可以避免的。（1）处方错误占58.4%；（2)观察、监测、 发现不及时，占60.8%；（3）药物相互作用58% ；（4）病人不遵医嘱用药占21.1%。可避免的不 良反应中最常见药物的排列次序为心血管药物占 24.5%，利尿药22.1%，降糖药占10.9%，抗凝药 10.2%。最常见不良反应为：电解质紊乱/肾毒性 占26.6%，胃肠反应21.1%，出血15.9%，代谢/内 分泌障碍13.8%，神经精神问题8.6%。进一步分析发生药物不良反应的原因作者认为,非住院