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1、第第 29 29 章章 治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的药物药物心力衰竭（心功能不全）心力衰竭（心功能不全）: :由多种原因引起的由多种原因引起的心脏收缩心脏收缩和和舒舒 张功能障碍张功能障碍，使心脏的泵血功能低下，使心脏的泵血功能低下 ，排出的血量不能满足全身组织代谢排出的血量不能满足全身组织代谢 需要，需要，导致动脉系统供血不足，静脉导致动脉系统供血不足，静脉 系统瘀血的一种病理生理状态和临床系统瘀血的一种病理生理状态和临床 综合征。又称综合征。又称充血性心力衰竭充血性心力衰竭 ( ( congestive heart fai1urecongestive heart fai1ure，CHF C
2、HF ) )。 病因病因各种原因引起的各种原因引起的 心脏负荷加重心脏负荷加重 心肌病变心肌病变都可导致慢性心功能不全。都可导致慢性心功能不全。加重心脏负荷的疾病加重心脏负荷的疾病: :二尖瓣和主动脉瓣闭锁不全或狭窄二尖瓣和主动脉瓣闭锁不全或狭窄 肺动脉狭窄肺动脉狭窄高血压病高血压病肺动脉高压（如肺气肿）肺动脉高压（如肺气肿）甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进严重贫血严重贫血心肌病变心肌病变 : :风湿性或病毒性心肌炎风湿性或病毒性心肌炎心肌病（如克山病）心肌病（如克山病）心肌缺血或梗塞（冠心病）心肌缺血或梗塞（冠心病）心肌代谢障碍（维生素心肌代谢障碍（维生素B B1 1缺乏）缺乏） 慢性心功能不全
3、早期慢性心功能不全早期代偿机制代偿机制: :心肌增生肥厚心肌增生肥厚反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经激活肾素激活肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮系统系统使心输出量和血压适应组织使心输出量和血压适应组织 代谢的需要，称为代谢的需要，称为代偿期代偿期。慢性心功能不全失代偿期慢性心功能不全失代偿期代偿功能有限，过强的代偿代偿功能有限，过强的代偿 会加重心脏负担，使心肌收缩和会加重心脏负担，使心肌收缩和 舒张功能进一步降低，最终失代舒张功能进一步降低，最终失代 偿，使动脉系统供血不足，静脉偿，使动脉系统供血不足，静脉 系统瘀血，产生一系列症状。系统瘀血，产生一系列症状。心肌收缩力心肌收缩力心输
4、出量心输出量左心淤血左心淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽咳嗽、呼吸困难呼吸困难右心淤血右心淤血回心血量回心血量体循环淤血体循环淤血颈静脉怒张颈静脉怒张、肝脾肿、肝脾肿 大、下肢浮肿、腹水大、下肢浮肿、腹水肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮醛固酮水钠潴留水钠潴留影响心功能的因素：影响心功能的因素： 1. 1. 收缩性收缩性 关键物质是关键物质是钙钙。心肌细胞内钙。心肌细胞内钙 增多，收缩性增强。增多，收缩性增强。收缩性收缩性 心肌的张力心肌的张力肌纤维缩短的速率肌纤维缩短的速率心功能不全时，心肌的收缩性心功能不全时，心肌的收缩性 下降。下降。影响心功能的因素：影响心功能的因素：2. 2. 心率心率 每分
5、输出量每分输出量 = = 每搏输出量每搏输出量 X X 心率心率心率加快在一定范围内能增心率加快在一定范围内能增 加每分输出量，但超过一定限度加每分输出量，但超过一定限度 ，如超过，如超过120120次次/ /分，反而使每分分，反而使每分 输出量减少。输出量减少。心功能不全时，心率是增快的心功能不全时，心率是增快的 。影响心功能的因素：影响心功能的因素：3. 3. 前负荷前负荷 肌纤维在收缩前受到的牵引力，即肌纤维在收缩前受到的牵引力，即 肌纤维处于被拉长的状态。肌纤维处于被拉长的状态。心肌的前负荷取决于收缩前进入心心肌的前负荷取决于收缩前进入心 室的血液量，或由这些血量在心室内所室的血液量，
6、或由这些血量在心室内所 形成的侧压力。形成的侧压力。心功能不全时，前负荷增加。心功能不全时，前负荷增加。影响心功能的因素：影响心功能的因素：4. 4. 后负荷后负荷 是肌纤维在收缩时遇到的负荷或是肌纤维在收缩时遇到的负荷或 阻力。对心室肌，后负荷是主动脉压阻力。对心室肌，后负荷是主动脉压 或全身血管阻力。或全身血管阻力。后负荷能阻碍肌肉收缩时的缩短后负荷能阻碍肌肉收缩时的缩短 。心功能不全时，后负荷常有所增心功能不全时，后负荷常有所增 加加。慢性心功能不全的治疗慢性心功能不全的治疗除治疗原发病外，主要是采除治疗原发病外，主要是采 取取综合治疗措施综合治疗措施。改善心肌功能以改善心肌功能以强心苷
7、强心苷和和血血 管紧张素系统抑制药管紧张素系统抑制药为主，辅助为主，辅助 性应用性应用血管舒张药血管舒张药和和利尿药利尿药。治疗治疗CHFCHF的的药物药物l l1.1.强心苷类强心苷类 地高辛等地高辛等l l2. 2. 作用于血管紧张素系统的药物作用于血管紧张素系统的药物l l(1) (1) 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普卡托普 利等利等l l(2) (2) 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦氯沙坦l l3.3.利尿药利尿药 噻嗪类噻嗪类l l4.4.血管扩张药血管扩张药 硝酸酯类、硝酸酯类、哌唑嗪l l5.5. 受体阻断药受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛美
8、托洛尔、卡维地洛治疗治疗CHFCHF的的药物药物l l6.6.非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药(1)(1) 受体激动药：受体激动药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺(2)(2)多巴胺类药：多巴胺类药：异波帕明异波帕明(3)(3)磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米氨力农、米 力农力农(4)(4)钙增敏剂：钙增敏剂：硫吗唑、匹莫苯硫吗唑、匹莫苯第一节第一节 强心强心苷苷（cardiac glucosidescardiac glucosides ）是一类是一类选择性选择性作用于心肌，作用于心肌， 增强心肌收缩力的苷类化合物，增强心肌收缩力的苷类化合物， 主要用于治疗主要用于治疗 CHF CH
9、F 及及某些心律某些心律 失常失常。来源来源主要来源于植物主要来源于植物 ，如玄参科的紫花洋，如玄参科的紫花洋 地黄、毛花洋地黄，地黄、毛花洋地黄， 夹竹桃科的康毗毒毛夹竹桃科的康毗毒毛 旋花，故又称旋花，故又称洋地黄洋地黄 类类 (digitalis) (digitalis) 药物。药物。国产植物夹竹桃、国产植物夹竹桃、 羊角拗、铃兰、万年羊角拗、铃兰、万年 青、福寿草和动物药青、福寿草和动物药 蟾酥中都含有强心苷蟾酥中都含有强心苷 的成分。的成分。常用强心常用强心苷苷类药物类药物洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（DigitoxinDigitoxin） 地高辛（地高辛（DigoxinDigoxin）
10、毛花苷丙毛花苷丙 （西地兰，（西地兰，Lanatoside Lanatoside C C ，CedilanidCedilanid） 毒毛花苷毒毛花苷KK（Strophanthin KStrophanthin K）药理作用药理作用 1. 1.正性肌力作用正性肌力作用（1 1）提高心肌收缩最大张力提高心肌收缩最大张力及及最大最大 收缩速率收缩速率使收缩期使收缩期缩短缩短，舒张期，舒张期延长，有延长，有利于心肌松弛及静脉回流利于心肌松弛及静脉回流 。（2 2）增加增加CHFCHF心脏的心搏出量心脏的心搏出量正性肌力，反射性正性肌力，反射性消除过高的消除过高的 交感神经张力交感神经张力，心搏出量增加。
11、，心搏出量增加。1. 1. 正性肌力作用正性肌力作用（3 3）减少减少CHFCHF心肌耗氧量心肌耗氧量影响心肌氧耗量的主要因素：影响心肌氧耗量的主要因素：心室壁肌张力心室壁肌张力( (或或心室容积心室容积)-)-最重要最重要心肌收缩力心肌收缩力心率心率1. 1. 正性肌力作用正性肌力作用（3 3）减少）减少CHFCHF心肌耗氧量心肌耗氧量 正常心脏耗氧正常心脏耗氧 CHFCHF心脏心脏耗氧量耗氧量收缩力收缩力耗氧量耗氧量 心输出量心输出量室壁肌张力室壁肌张力耗氧量耗氧量 总耗氧量总耗氧量 负性频率负性频率耗氧量耗氧量 2. 2. 负性频率作用负性频率作用CHFCHF时，主动脉窦弓感受器细时，主
12、动脉窦弓感受器细 胞的胞的NaNa，KKATPATP酶活性增高，酶活性增高， 使细胞膜超极化，主动脉窦弓反射使细胞膜超极化，主动脉窦弓反射 失灵，致交感神经活性及失灵，致交感神经活性及 RAAS RAAS 功功 能提高，能提高，心率加快心率加快。强心苷的负性频率作用：强心苷的负性频率作用：直接抑制直接抑制NaNa十十，KK ATPATP酶酶 ，敏化感受器，恢复窦弓反射。，敏化感受器，恢复窦弓反射。正性肌力，心搏出量增加，反正性肌力，心搏出量增加，反 射性降低交感活性。射性降低交感活性。兴奋迷走神经中枢。兴奋迷走神经中枢。心率减慢对衰竭心脏的益处心率减慢对衰竭心脏的益处（1 1）增加舒张期回心血
13、量，使心）增加舒张期回心血量，使心 输出量增加输出量增加（2 2）增加冠脉血流量）增加冠脉血流量（3 3）降低心肌耗氧量）降低心肌耗氧量3 3对神经内分泌的影响对神经内分泌的影响 降低血浆肾素活性，降低血管紧降低血浆肾素活性，降低血管紧 张素张素和醛固酮水平。和醛固酮水平。 降低血浆中降低血浆中NANA浓度。浓度。 促进心房细胞分泌心钠素促进心房细胞分泌心钠素 ( (排钠利排钠利 尿，扩张血管尿，扩张血管) ) 。是是洋地黄疗效胜过其他正性肌洋地黄疗效胜过其他正性肌 力药力药的主要原因。的主要原因。4. 4. 对心脏电生理特性的影响对心脏电生理特性的影响 （1 1）对自律性的影响）对自律性的影
14、响 降低窦房结自律性，减慢窦性频率。降低窦房结自律性，减慢窦性频率。加强迷走活性加强迷走活性，加速，加速KK外流，最大外流，最大 舒张电位（舒张电位（MDPMDP）负值增大，加大与阈）负值增大，加大与阈 电位的距离。电位的距离。 提高蒲氏纤维自律性提高蒲氏纤维自律性。直接抑制直接抑制NaNa，KKATPATP酶酶，致细，致细 胞内缺胞内缺KK，使，使MDPMDP负值减小。负值减小。可引起各种异位节律。可引起各种异位节律。4. 4. 对心脏电生理特性的影响对心脏电生理特性的影响（2 2）减慢房室结传导速度）减慢房室结传导速度兴奋迷走神经，可减慢兴奋迷走神经，可减慢CaCa2+2+内流内流 ，使房
15、室结去极缓慢。，使房室结去极缓慢。抑制抑制NaNa，KKATPATP酶，使细胞酶，使细胞 内失内失KK，MDPMDP减小，去极速度减慢减小，去极速度减慢 。4. 4. 对心脏电生理特性的影响对心脏电生理特性的影响（3 3）缩短心房、蒲氏纤维有效不）缩短心房、蒲氏纤维有效不 应期（应期（ERPERP） 增高迷走活性，使增高迷走活性，使KK外流加速，外流加速， 缩短心房缩短心房ERPERP。 直接抑制直接抑制 NaNa，KKATPATP酶，细酶，细 胞内失胞内失KK，使，使MDPMDP减小，缩短蒲氏减小，缩短蒲氏 纤维纤维ERPERP。电生理电生理 特性特性窦房结窦房结心房心房房室结房室结浦肯野浦肯野 纤维纤维自律性自律性传导性传导性ERPERP强心苷对心肌电生理的作用强心苷对心肌电生理的作用5 5对心电图对心电图(ECG)(ECG)的影响的影响l l治疗量治疗量 最早最早T T波压低波压低，甚至倒置；，甚至倒置；S-TS-T 段呈鱼钩状。段呈鱼钩状。 P-RP-R间期延长间期延长，说明房室传导，说明房室传导 Q-TQ-T间期缩短间期缩短，反映浦肯野纤，反映浦肯野纤维和心室维和心室APDAPD缩短。缩短。 P-PP-P间期延长间期延长，说明心率减慢，说明心率减慢. .l l中毒量：中毒量：可引起各种心律失常可引起各种心律失常6 6对血
