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1、 前言前言l药物在治疗作用外,还有副作用(不良反应).l精神药物也有众多的不良反应(发生率10- 80%).l精神药物的不良反应可引起病人的明显烦恼,降低生活质量,减少服药依从性;增加照顾者负担;增加疾病的直接和间接费用;达不到良好康复,降低总体结果.精神药物的不良反应目录精神药物的不良反应目录锥体外系副作用 镇静作用 抽搐 心血管副作用 心脏毒性反应 抗胆硷作用,认知功能减退 胃肠道反应,肝脏影响 血液学变化 过敏反应 性功能障碍,和内分泌障碍 体重增加 恶性综合征 血清素综合征 急性高血压lEPS的急性类型有三种临床形式: (1)肌张力障碍(dystonia) 为一组肌群的急性或持续性痉挛
2、,短暂的或固定的姿 势异常(涉及眼,舌,颈,肢体和躯干); 典型表现如动眼危象,扭转痉挛,角弓反张等; 常伴有紧张,恐惧等心理症状; 多发生于APD治疗初期,尤其是剂量递增过快时; 男性青少年患者较易发生; 急性发作时,肌注抗胆硷药可即刻控制l东莨菪硷 0.3mgl苯甲托品 2mglEPS的急性类型有三种临床形式 (2)静坐不能(akathisia) 心神不安,焦虑烦躁等心理症状明显; 临床表现为不能静止,坐立不安,举步不止,踱步摇摆 等运动症状; 发生于APD治疗的早期; 多见于女性病人;治疗措施l抗帕金森征药,口服或肌注;l安定类药物;l普奈洛尔(propranolol,心得安).l赛庚啶
3、(cyproheptadine,Periactin,5-HT2拮抗剂).lEPS的急性类型有三种临床形式(3)帕金森氏征(Parkinsonism)临床表现为运动徐缓(假面,手臂摆动减少,拖步),静止 性震颤,和强直(肌张力增高);心理症状为淡谟(apathy),快感缺失(anhedonia),活动 力缺乏(anergia);常见于APD治疗达一定剂量后;女性及老年病人易发生;治疗可加用抗帕金森征药物.镇静作用镇静作用l大多数精神药物有镇静作用;镇静尤其发生于药物治疗的早期,通常在 1-2 周后会产生耐受性;发生镇静的程度,与 药物的种类 (对H1等受体亲和力大小); 剂量 (呈量-效关系),
4、 给药方法; 患者的个体差异等有关.在疾病急性期镇静有治疗作用,而症状缓解后 , 特别在 康复期则为一种恼人的副作用.循环系副作用循环系副作用精神药物对循环系的副作用有两类:心血管作用与药物的-受体阻断和抗Ch作 用有关,引起低血压,心动过速,和直立性低血 压;直接心脏作用与奎尼丁样作用,心肌复极化 障碍有关,引起EKG改变,心律紊乱,和心肌损 害.循环系副作用循环系副作用直立性低血压(orthostatic hypotension) 精神药物(包括APD,ADD)通过中枢抑制升压反 射和周围-受体阻断作用,以及下肢静脉血池贮 血(300-500ml)机制,引起OH.;危险因素:年老体弱,低血
5、压,应用高血压药和利 尿剂,以及个人易感性; 加上突然体位变动.临床表现:头晕眼花,晕厥虚脱,休克,摔倒;低血压 ,脉速.循环系副作用循环系副作用引起直立性低血压的精神药物:APD 低效价APD,特别是CPZ,thioridazine,和Cloz.易致OH. SDA中,sertindole有OH发生;Risp.在应用早期可发生 OH.,但以后可产生耐受性.ADD TCAs和MAOIs常见OH; maprotelin也可发生; nortriptyline 是TCAs中最少OH.危险的药物; SSRIs和其他新一代ADD通常不发生OH.但trizodone可有OH.;而venlafaxine可有轻
6、度但持久的高血压.循环系副作用循环系副作用直立性低血压的防治 在年老体弱或易感患者不宜使用易致OH的 药物,或使用时宜缓慢增量; 告诉病人不要突然快速由卧或坐位站立起来, 站起有头晕时要即坐下; 发生OH.后一般平卧即可恢复;仅少数病员须加用精神兴奋剂哌甲酯 10-15mg/d;右旋苯丙胺 2.5-20mg/d.循环系副作用循环系副作用心脏副作用精神药物(APD,ADD等)对心脏的影响复杂:通过交感和副交感系统对心脏产生影响;奎尼丁样作用影响传导系统阻滞Na+快通道,引起传导阻滞,减慢传导率,增加心室兴奋性 ,产生前心律失常状态(proarrhythmogenic state)直接心肌作用影响
7、钾镁离子,心肌复极化障碍.循环系副作用循环系副作用心脏副作用的临床表现:窦性心动过速,常见.心律失常 偶见室性快速心律,所谓尖端扭转型室性心动过速 (torsade de pointes),室颤; (TDP或称多型性室速,发生于下列情况:(1)抗心律失常药物过量;(2)低血钾或低血镁;(3)房室或窦房传导阻滞,伴缓慢室律;(4)QT间期延长. )传导阻滞,心率减慢,阿-斯氏征,心脏停搏;EKG改变:T波改变,ST段下移,QT延长,QRS波增 宽,(与心肌缺血相似),室内和房室传导阻滞.抗胆硷能副作用抗胆硷能副作用精神药物的抗胆硷能副作用(anti-cholinergic effects)可分为
8、中枢性和周围性两类: 中枢性作用,包括记忆认知减退,幻觉和谵妄; 周围性作用,存在于多个系统,如口干,心动过速,视力 模糊,排尿困难,便秘等; 并可引起一系列合并症,如尿潴留,麻痹性肠梗阻, 狭角性青光眼加重等.抗胆硷能药物的撤药反应:突然停用有明显抗Ch作用的药物可发生- “胆硷能反跳(cholinergic rebound)” 现象 恶心呕吐,食欲丧失,腹泻,流涕出汗,不适感等; 焦虑,激动和失眠.消化系副作用消化系副作用精神药物的胃肠道反应表现为 食欲抑制.厌食,恶心呕吐,肠功能紊乱等; 食欲亢进,体重增加; 便秘.胃肠道反应的可能机制:药物的中枢H1受体阻断作用可导致食欲增加 ; 药物
9、的胃肠道5-HT3能激动可抑制食欲; 药物阻断周围M1受体抑制胃肠功能.血液学变化血液学变化精神药物可导致一系列的血液学变化:白细胞减少 leukopenia (leuko.3500/mm3)中性白细胞减少 neutropenia粒细胞减少 granulocytopenia粒细胞缺乏 agranulocytosis (granulo.500/mm3)白细胞增多 leukocytosis嗜酸细胞增多 eosinophilia再生障碍性贫血(aplastic anemia)血小板减少(thrombopenia)皮肤过敏反应皮肤过敏反应精神药物可致敏,前述氯丙嗪的肝炎和粒细胞减 少,可能属过敏反应;
10、而较多见者为皮肤过敏: 皮肤药疹,多在1月内发生,轻者在裸露部位呈麻疹样, 和斑丘疹;也可发展至全身,可有发热;皮肤糜烂,剥脱 性皮炎则罕见. 皮肤光敏反应(photosensitivity),在皮肤暴露受日晒部 位易出现红斑,丘疹和水肿. 皮肤色素沉着(pigmentation),长期服药者在面和手背 部出现黄褐色或紫褐色色素斑;色素沉着也发生于眼 部,结巩膜,角膜及晶体前部呈白色,棕色颗粒沉积,也 可产生视网膜色素沉着.性功能障碍性功能障碍, ,和内分泌障碍和内分泌障碍精神药物的性功能障碍(sexual dysfunction)临床 表现为: 性欲减退 reduced libido 性快感
11、缺失 anorgasmia 性高潮延迟 orgasm delayed 阳痿 impotence 勃起障碍 erectile dysfunction 阴茎或阴蒂异常勃起 penile or clitoral priapism 痛性射精 painful ejaculation 逆行性射精 retrograde ejaculation 早泄 premature ejaculation体重增加体重增加许多精神药物可导致体重增加,血糖和血 脂增高,即现在颇时髦的“代谢综合征;精神药物的药源性体重增加(BWG),大多 数出现在治疗的早期,前3月增重较快,之 后减慢,半至一二年后达稳定水平;一般在 停药后体重可减轻;BWG通常在10-15磅以上,可达肥胖;脂肪 增加呈中心型分布.结语结语临床医师必须充分认识,并深刻了解精神药物的 不良反应;治疗前,宜根据病员情况,避免使用可能发生严 重副作用的药物,应选用副作用较少的药物;处方时,应告诉病员和/或家属有关药物的不良 反应;说明可能的副作用,常可起到“逆反性安慰作 用(paradoxically reassuring)”,治疗中可减少 病人的失望,增加信心.患者发生不良反应后,应作解释,并积极处理全讲结束.血血 清清 素素 综综 合合 征征( (一一) )
