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1、胃癌Gastric Cancer十三区田双流行病学 人类第二位常见的恶性肿瘤。 日本是发病率最高的国家，东亚、南美 和东欧也是胃癌高发地区；美国 、澳大 利亚、新西兰为低发区；我国西北地区 东南沿海为高发区, 病例简介病例简介患者患者: :高利妹高利妹 女女 5656岁岁主诉：发现胃癌主诉：发现胃癌4 4月余，腹痛加重月余，腹痛加重3 3天天3 3天前患者腹痛加重，时有恶心呕吐至当地医院天前患者腹痛加重，时有恶心呕吐至当地医院 予予“ “杜冷丁杜冷丁” ”治疗后未见明显缓解，今为求中治疗后未见明显缓解，今为求中 西医结合治疗入院，入院时西医结合治疗入院，入院时: :神清，精神软，神清，精神软，
2、 乏力，腹痛疼痛不可触近，后背部疼痛无法乏力，腹痛疼痛不可触近，后背部疼痛无法 平卧，时有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，平卧，时有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物， 纳眠欠佳，大便十日一行，小便正常。纳眠欠佳，大便十日一行，小便正常。中医病因病机中医没有胃癌的病名，多属于“噎膈”、 “反胃”、 “积聚”等范畴。脾胃阳虚 热结津伤 肝郁气滞中医药治疗 辨证论治 肝气犯胃证疏肝理气、和胃降逆柴 胡疏肝散加减 胃热伤阴证清热养阴、润燥和胃玉 女煎加减 气滞血瘀证理气活血、祛瘀止痛失 笑散或膈下逐瘀汤加减 痰湿凝结证健脾燥湿、化痰散结二 陈汤加减 脾胃虚寒证温中散寒、健脾和胃附 子理中汤加减 气血亏虚证补气养
3、血、化瘀散结十 全大补汤加减望 表情自然，面色萎黄，形体 消瘦，皮肤黏膜无黄染、无 紫绀、无苍白、未见出血点 ，头颅大小正常，两侧瞳孔 等大等圆，口唇暗红闻 双侧肺叩诊清音，双侧肺呼 吸音清，未闻及干湿罗音， 心脏浊音界无扩大，心率72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。问 神清，精神软，乏力，腹部 疼痛不可触近，后背部疼痛 无法平卧，说有恶心呕吐， 呕吐物为胃内容物，纳眠欠 佳，大便10日一行，小便正 常。切 脉细，浅表淋巴结未触及肿 大，腹平，腹部压痛明显， 脊柱生理弧度存在，肢体无 畸形，双下肢无浮肿。双侧 膝腱反射存在。实验室指标 血常规示：白细胞10.43 、中性粒细胞
4、8.94 、红细胞3.15 、血红蛋白62 生化示:白蛋白30.60 、丙氨酸氨基转移 酶145.1 、天门冬氨酸氨基转移205.3 肌酸激酶85.3 、总胆红素204.13 电解质示:钾3.20 、钠127.1 、氯86.3 、磷0.73 药物治疗治疗静脉补液:消癌平抗肿瘤、参麦益气养阴、 圣诺安、强林坦消炎、乐加电解质支持 、天晴甘美、绿汀诺保肝。 口服药:安博维、奥克、安达护胃、能全力 营养支持。 止痛药:芬太克、奥施康定、吗啡。护理 病重 一级护理，流质饮食。 平卧位 禁止翻身 双腔鼻导管2L/分持续吸入中。 心电血压脉氧监护在位。 卧床休息病因环境、饮食因素 胃的癌前疾病与胃的癌前病
5、变 幽门螺旋杆菌 亚硝胺等化学致癌物质 遗传因素 癌基因与抑癌基因病理 大体类型 分为早期胃癌和进展期胃癌 I早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小 、有无淋巴结转移 G 原位胃癌： G 微小胃癌：直径小于0.5cm G 小胃癌：直径处于0.5cm-1cm I早期胃癌肉眼分型： G 型隆起型，癌块突出约5mm； G 型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型 ，a浅表隆起型 ，b浅表平坦型 ，c浅表凹陷型； G 型凹陷型，低陷超过5mm。进展期胃癌 病变超过粘膜下层 Borrmann分型： 型，肿块型，边界清楚； 型，溃疡限局型，边界清楚并略隆起的溃疡 型，溃疡侵润型，边缘不
6、清楚的溃疡，癌组织 向周围侵润 型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性侵 润生长组织学分类 世界卫生组织分类法：乳头状腺癌，管 状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒 细胞癌，未分化癌，特殊型癌，包括类 癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等 。癌肿部位 好发于胃窦部，约占50%，其次为贲 门部，发生于胃体者较少。胃癌的侵润和转移 直接侵润 直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十 二 指肠侵润多不超过幽门下3cm 淋巴转移 按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周 血行转移 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等 腹膜种植性转移 直肠指检
7、触及肿块，Krukenberg瘤临床病理分期 国际抗癌联盟（international union control cancer，IUCC）之PTNM分期PTNM分期：分为期 P表示术后病理组织学证实 T表示肿瘤侵润深度 Tis 原位癌，T1 侵润至粘膜或粘膜下，T2 侵润至肌层或 浆膜下， T3 穿破浆膜， T4 侵及邻近结构或腔内扩展至 食管、十二指肠 N表示淋巴转移情况 N0 淋巴结无转移，N1 距原发灶3cm以内的淋巴结转移 ，为第一站转移；N2 3cm以外的淋巴结转移，为第二站 转移 M表示远处转移 M0 无远处转移，M1 有远处转移浸润深度 黏膜内层 intramucosal (i
8、m ) 黏膜肌肉层 muscularis mucosae (mm) 黏膜下层 submucosa (sm) 固有肌肉层 muscular propria (mp) 浆膜下层 subserosa (ss) 浆膜层 serosa exposure (se)临床表现 早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适 类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症 状反复发作，体重减轻。 进展期：梗阻、上消化道出血、疼痛治疗原则 按个体化原则制定方案，争取及早手术 综合治疗 对晚期或有严重并发症者，不能作根治 性切除者，争取作姑息性切除，以利综 合治疗 无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治 疗，延长寿命胃癌的手术治疗 胃周淋巴结
9、清除范围以D（dissection）表示 D0胃切除，N1未清除者 D1胃切除，N1全部清除者 D2胃切除，N2全部清除者 D3胃切除，N3全部清除者胃癌手术的根治程度（ curability）A级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 B级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 C级：非根治性手术 仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者 姑息性手术：姑息性手术 为减轻并发症的症状而采用的手术胃切除手术方式 胃部分切除术 胃近端大部切除、胃远端大部切除或全 胃切除术：
10、距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5， 食管下端3-4cm，十二 指肠第一段3-4cm 胃癌扩大根治术 联合脏器切除 微创手术化疗慨况 大多数胃癌，包括进展期和晚期患者都需要化疗。 化疗已成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成 部分。 晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金标晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金标 准。准。 近期有效率近期有效率; ;单药单药20%20%，双药，双药30%30%，三联，三联40%40% 为下限。为下限。 5FU5FU仍居主导地位，仍居主导地位，LV+5FULV+5FU及及5FU civ5FU civ成为给药主成为给药主 流流. . 铂类地位上升
11、，铂类地位上升，第三代化疗药物引起关注。引起关注。胃癌患者需化疗胃癌患者需化疗 确诊时确诊时20%20%已失去手术机会（已失去手术机会（期）期） 接受手术中，接受手术中，30%30%以上非根治切除。以上非根治切除。 根治术后根治术后202030%30%有复发而不能再次手术有复发而不能再次手术 进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗 因此，除因此，除a a期（期（T1 N0 M0T1 N0 M0）外，大多数胃癌患者需）外，大多数胃癌患者需化疗。化疗。第三代化疗药物胃癌临床实践 新一代口服5FU类似物和前体物：S1、卡倍他膑（希罗达） 新一代拓朴异构酶抑制剂：
12、伊立替康（ CPT-11，开普拓） 紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇 第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂） 其他治疗 全身疗法 辅助化疗 生物疗法 生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗 局部疗法 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入疗法护理问题 1.疼痛 与肿瘤压迫有关 2.电解质紊乱 与肿瘤消耗有关 3.恶心呕吐 脾气不畅胃气上逆有关 4.便秘 与肠失濡养有关 5.黄疸 与肿瘤外渗有关 6.血糖的改变 与肿瘤消耗有关 7.营养低于机体需要量 与久病体虚有关 8不寐 与心肾不交有关护理问题 9.皮肤完整性受损 与久病卧床有关 10.悲观 与担心疾病预后有关 11.潜在 猝死 跌倒 肝昏迷 护理措施 1.疼痛 转移精
13、神缓解疼痛。使精神集中于疼痛 以外的刺激，通过听觉、视觉、动感等 对神经的强刺激，阻断痛感缓解疼痛。 良性暗示，可引导患者淡化疼痛意念， 分散注意力。 以娱乐运动缓解疼痛。娱乐活动虽然不 能完全解除疼痛，但是可改善机体对疼 痛的反应，起到缓解疼痛的作用。方法 ：（1）腹式呼吸。可松弛肌肉，将意识 集中于呼吸，慢慢吸气后停顿数秒秒再 慢慢呼出，能安定身心。（2）松弛精神法 ，肌肉松弛训练能缓解疼痛。（3）自律训 练法，以暗示的方法，重复“温暖”、“沉重 ”、“安静”等词语，长期反复地进行暗示能 获得某种精神力量。（4）沐浴。（5）进 行体育活动。 对精神不安、情感障碍、愤怒等不良情绪 进行控制。
14、上述不良情绪可降低疼痛阈值 ，加重痛感，形成恶性循环。对此护理人 员应与患者及其家庭成员一道探究其原因 ，及时进行精神疏导来缓解疼痛。 电解质紊乱 严密观察意识变化，严格记录24小时出入量 患者使用饮水杯尿壶要有标准刻度。严格记 录尿量，必要时测量每小时尿量如发现连续 每小时尿量大于250ml，或24小时尿量大于 4000ml,应通知医生，遵医嘱予抗利尿剂， 避免电解质流失遵循“量出为入”的原则进行 补液。 恶心呕吐 要保持室内整洁安静、空气清新，为病人营 造舒适而轻松的环境。食物应尽量清淡、少 量多餐，避免油腻及辛辣的食物。应鼓励进 食高能量、高蛋白、富含维生素及易于消化 的饮食，尽量摄取水份如汤、果汁、开水、 糖水或盐水，以避免脱水，保持水电解质及 酸碱平衡。因为呕吐时，胃的消化能力较差 ，可停止普通饮食改为流质或半流，如稀饭 、麦片粥或清汤。如果营养严重失调且不能 经口进食者，可酌情给予肠内或肠外营养支 持。.便秘培养定时排便的习惯。 便秘的护理措施保证饮食中纤维素的水分摄入 进行适当的运动。 行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按 摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用 开塞露、甘油栓等。 指导病人正确使用缓泻剂，但应告之
