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1、急性白血病的诊断与分型急性白血病的诊断与分型陆道培血液陆道培血液. .肿瘤中心肿瘤中心童春容童春容 TT 1360130104213601301042正常血液正常血液/ /免疫细胞发育过程免疫细胞发育过程造血干细胞淋巴系祖细胞髓系祖细胞红系/巨核系 祖细胞单核/树突祖细胞粒/单系祖细胞早幼粒细胞嗜碱 粒细胞嗜中 粒细胞嗜酸 粒细胞树突细胞单核细胞原始红细胞原始巨核细胞血小板红细胞原始B细胞原始T细胞B细胞T细胞浆细胞白血病的定义白血病的定义 白血病是一组造血干白血病是一组造血干/ /祖细胞恶变导致分化阻滞、凋亡障碍的异质性恶性肿瘤祖细胞恶变导致分化阻滞、凋亡障碍的异质性恶性肿瘤 性疾病。绝大多
2、数表现为骨髓性疾病。绝大多数表现为骨髓(BM)(BM)和和/ /或血液或血液(PB)(PB)中的恶性造血系统或免疫系统中的恶性造血系统或免疫系统 细胞增加。细胞增加。 急性白血病为原始恶性造血细胞明显增加的疾病。一般表现为乏力、面色苍白 等贫血症状，出血，发热等感染症状，白血病细胞浸润导致多部位肿块、肿胀 等症状；起病快，从发病到就诊一般数天至一个月 造血干造血干/ /祖细胞恶变还可导致恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤祖细胞恶变还可导致恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤(MM)(MM)、骨髓增殖性肿、骨髓增殖性肿 瘤瘤(MPN)(MPN)、骨髓增生异常综合征、骨髓增生异常综合征(MDS), (MDS), 这些疾
3、病有时候难以和白血病鉴别，有这些疾病有时候难以和白血病鉴别，有 些淋巴瘤、些淋巴瘤、MPNMPN、MDSMDS和白血病仅仅是数量的差异，其疾病性质相似。如淋巴母和白血病仅仅是数量的差异，其疾病性质相似。如淋巴母 细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病的差异主要是后者骨髓或血液恶性原始淋巴细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病的差异主要是后者骨髓或血液恶性原始淋巴 细胞细胞 25%25%，其治疗原则和方案一致。，其治疗原则和方案一致。 世界卫生组织将造血干世界卫生组织将造血干/ /祖细胞恶性肿瘤统一进行分类（见附表）。祖细胞恶性肿瘤统一进行分类（见附表）。白血病分型的发展历史白血病分型的发展历史1. FABFA
4、B分型分型: 1976: 1976年首次提出，年首次提出，19801980、8181、8585、9191年年 逐步完善。以细胞形态学及细胞化学染色逐步完善。以细胞形态学及细胞化学染色 AML: M0AML: M0、M1M1、M2M2、M3M3、M4M4、M5M5、M6M6、M7M7 1.1. ALL: L1 ALL: L1、L2L2、L3L31.1.3 WHO3 WHO分型分型: 1995: 1995年开始，分别于年开始，分别于20012001、20042004、 20082008年修订年修订 。联合细胞形态、细胞化学、免疫学、染色。联合细胞形态、细胞化学、免疫学、染色 体、体、FISH FI
5、SH 、基因、组织病理及免疫组化、基因、组织病理及免疫组化急性白血病诊断的要求急性白血病诊断的要求 全面正确诊断与分型全面正确诊断与分型 评估预后评估预后 确立检测确立检测MRDMRD的标志，追踪的标志，追踪MRDMRD 指导个性化治疗：指导个性化治疗： 了解危险分层；了解危险分层； 发现靶向治疗标记；发现靶向治疗标记； 发现抗原丢失、克隆演变或突变发现抗原丢失、克隆演变或突变 帮助确定病因或发病机制帮助确定病因或发病机制MICMMICM整合诊断技术整合诊断技术 M: M: 形态学、细胞化学、病理形态学、细胞化学、病理 I: I: 免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析免疫学，包括免疫组化、流式细
6、胞分析 C: C: 染色体、荧光标记探针的原位杂交染色体、荧光标记探针的原位杂交(FISH)(FISH) M: M: 分子生物学：白血病融合基因、基因突变、分子生物学：白血病融合基因、基因突变、 克隆性基因重排、正常基因表达水平过高克隆性基因重排、正常基因表达水平过高诊断与分型诊断与分型 形态或加细胞化学分析受观察者个体经验及形态或加细胞化学分析受观察者个体经验及 分辨力的限制，一致率仅分辨力的限制，一致率仅50-70%50-70%；病理对及；病理对及 免疫组化对诊断伴骨纤的患者具有重要价值免疫组化对诊断伴骨纤的患者具有重要价值 在此基础上增加免疫组化和在此基础上增加免疫组化和/ /或或FCM
7、FCM分析大分析大 大增加了分型的准确率，可达大增加了分型的准确率，可达90%90%以上；以上； 染色体、染色体、FISHFISH及基因分析，进一步提高分型及基因分析，进一步提高分型 的准确率的准确率细胞形态及细胞化学分析的优缺点细胞形态及细胞化学分析的优缺点 直观：直接观察细胞形态，对直观：直接观察细胞形态，对MDSMDS的诊断、一些少见的、大的诊断、一些少见的、大 的恶性细胞的确定优于的恶性细胞的确定优于FCMFCM 细胞一般是第一针标本，很少稀释，几乎未处理，因此恶性细胞一般是第一针标本，很少稀释，几乎未处理，因此恶性 细胞的比例更准确细胞的比例更准确 经济、快速经济、快速 人为因素影响
8、大：仅根据形态学诊断急性白血病，人为因素影响大：仅根据形态学诊断急性白血病，FABFAB专家专家 的一致率仅的一致率仅50-70%50-70% 难以鉴别细胞的成熟阶段，难以鉴别细胞的成熟阶段，BB、T T等系列的恶性细胞等系列的恶性细胞 细胞较成熟时，难以鉴别良恶性细胞较成熟时，难以鉴别良恶性 预后价值不太大预后价值不太大树脂切片：红系增生活跃，原早（部分细胞体积偏大树脂切片：红系增生活跃，原早（部分细胞体积偏大 ）阶段细胞可见小堆，中晚阶段细胞可见小片状分布）阶段细胞可见小堆，中晚阶段细胞可见小片状分布 。 GomoriGomori：+石蜡切片IHC: CD61染色提示小巨核细胞异常增生，且
9、存在聚集 现象（MDS特征性改变之一）。CD235a染色提示红系成片状增生 MDS伴骨髓纤维化病理及免疫组织化学的优缺点病理及免疫组织化学的优缺点 标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些 抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、 转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等 可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位 诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大 对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴
10、定良 恶性及成熟度恶性及成熟度 有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构FCMFCM的工作原理的工作原理摘自 Flow Cytometry: First PrincipleFCMFCM检测的参数检测的参数 FSC: FSC: 细胞大小细胞大小 SSC:SSC:细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性 FLFL：3-103-10多种多种正常正常BMBM细胞的图形：细胞的图形：SSCSSC按对数收集按对数收集病例二(本院）FCM 的优缺点 一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每一次
11、可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每 个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面 更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度 可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如CD20CD20、CD19CD19、MHCMHC分子分子 等。是监测等。是监测MRDMRD覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。 快速、简便、重复性好快速、简便、重复性好 不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘 附性高，难以抽出。因此
12、对附性高，难以抽出。因此对HLHL等难以确诊。等难以确诊。 染色、洗涤等细胞处理中会损失一些细胞，尤其是染色、洗涤等细胞处理中会损失一些细胞，尤其是DLBCLDLBCL、幼稚红、幼稚红 细胞，因此有时判断恶性细胞的比例不如形态准确，对细胞，因此有时判断恶性细胞的比例不如形态准确，对M6M6、MDSMDS的的 诊断不如形态诊断不如形态 预后价值不如染色体和基因预后价值不如染色体和基因 可以发现很多未知基因的染色体异常可以发现很多未知基因的染色体异常 有独立的诊断及预后价值有独立的诊断及预后价值 诊断时间长诊断时间长 高度依赖诊断人员的丰富的技术、经验及知识高度依赖诊断人员的丰富的技术、经验及知识
13、 水平水平 如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性 由于分析的细胞少，多数白血病患者无染色体由于分析的细胞少，多数白血病患者无染色体 异常，监测残留白血病不敏感异常，监测残留白血病不敏感染色体的优缺点染色体的优缺点 一些染色体有诊断价值一些染色体有诊断价值: : 如重现性染色体异常，如重现性染色体异常，如如t(8;21)t(8;21)， inv(16)inv(16)、他（、他（1616；1616）、）、 t(15;17)t(15;17)（q22;q12q22;q12），）， t(5;14)(q31;q32)t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;
14、11)t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病可直接诊断急性白血病 ； 一些染色体和一些染色体和/ /或基因有辅助诊断价值，如或基因有辅助诊断价值，如5q315q31、CEP7CEP7、 7q317q31、CEP8CEP8、20q20q、CEPYCEPY、P53 P53 高度疑似高度疑似MDSMDS等；等； 有有-7-7、5q-5q-、 t(3;3)t(3;3)、t(4;11)t(4;11)、t(9;22)t(9;22)、复杂染色体复杂染色体等的 急性白血病预后不好；染色体的诊断价值染色体的诊断价值男，男，1313岁，岁，外院外院诊断为诊断为AML-M5,AML-M5,初治时无染色体结
15、果。初治时无染色体结果。CRCR 后在后在XXXX医院查医院查AML1-ETOAML1-ETO基因阳性，染色体基因阳性，染色体46,XY2046,XY20。 评评 估是否需做骨髓移植，遂查初诊时骨髓涂片估是否需做骨髓移植，遂查初诊时骨髓涂片FISHFISH，是否伴，是否伴 -Y-Y。结果：。结果：76%76%的细胞伴的细胞伴-Y-Y，需移植。需移植。红色信号为：Y，绿色信号为：X；多数细胞中丢失Y信号BCR/ABLBCR/ABL阴性（信号类型：两红两绿）阴性（信号类型：两红两绿）患者，男，患者，男，6 6岁，外院行岁，外院行BCR-ABLBCR-ABL定性定性+ +诊断为诊断为ph+ALL, ph+ALL, 未做染色体，化疗及格列卫治疗未做染色体，化疗及格列卫治疗CRCR后来后来 我院。将初治的我院。将初治的 基因做基因做BCR-ABL BCR-ABL 定量定量0.59%. 0.59%. 将初治的将初治的BMBM片回顾片回顾FISHFISH 有独立的诊断及预后价值有独立的诊断及预后价值 可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常可以检测出显微镜
