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1、市人民医院老干科nh老年人冠心病1冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)2【概念】冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉痉挛 一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary artery disease）， 简称冠心病，又称为缺血性心脏病 (ischemic heart disease)3心脏解剖45发病情况v冠心病是严重危害人类健康的常见病90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万人口，女性为32.2/10万人口v冠心病在男性40岁开始发病率增高，5060岁达高峰，女性50岁开始发病率增高，6070岁达高峰，70岁后均稍有下降6
2、冠心病的危险因素 冠心病的病因尚未完全确定，目前认为它是多病 因的疾病，即多种危险因素或易感因素。主要有：v 年龄、性别 是不可改变的危险因素v 血脂异常 是最重要的危险因素包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高， 高密度脂蛋白减低v 血压增高 6070的冠状动脉粥样硬化患者有高血压， 高血压患者本病较血压正常者高34倍7冠心病的危险因素 v吸烟 吸烟者比不吸烟者本病发病率和病死率增高26倍，且 与每日吸烟的支数成正比v糖尿病和糖耐量异常 糖尿病者本病发病率较非糖尿病者高2倍v肥胖 体重指数体重（kg）/身高(m)2,正常范围是2024v体力活动少，脑力活动紧张v遗传8老年冠心病的危险因素
3、老年冠心病的危险因素与成年人大致相同 ，但在危险性方面有些差异：v老龄是重要的危险因素之一年龄的增加，AMI、SD发病率增加v高血压是独立的危险因素血压升高常伴随高脂血症、高血糖、及纤维蛋白原增加 ，增加了CHD的危险因素9老年冠心病的危险因素 v糖尿病是CHD的危险因素目前有“等危症”的说法v女性与男性有所不同 绝经期妇女CHD发病率为非绝经妇女的3备； 老年妇女冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化 有关10冠心病的发病机制胶原纤维帽形成血栓的 脂质核心致命性 血栓斑块破 裂处冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片1112动脉粥样硬化斑块形成过程Libby P. Circulation. 200
4、1;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞LDL-C巨噬细胞泡沫细胞氧化的 LDL-C斑块破裂平滑肌细胞斑块不稳定 和血栓形成氧化炎症内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂 和血栓形成13稳定性 (劳力性) 心绞痛不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄动脉粥样硬化斑块进展过程动脉粥样硬化斑块进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定 心绞痛、MI动脉源性 脑卒中猝死低灌注性脑卒中14冠心病的危险因素v可以改变/控制的因素高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病15冠心病的危险因素v不能改变的因素 性别 年
5、龄遗传16老年冠心病的四大特点p 疼痛部位不典型p 疼痛程度较轻 p 非疼痛症状多 p 冠心病病史长，并存疾病多 17冠心病的分型 1979年WHO将冠心病分为5型： v心绞痛(angina pectoris) 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌缺血缺氧引起v心肌梗死(myocardial infarction) 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 v无症状性心肌缺血 患者无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现，也称隐 匿型冠心病。患者有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较 好的侧枝循环，或患者痛阈较高，因而无疼痛症状 18冠心病的分型 v缺血性心肌病(ischemic cardiom
6、yopathy) 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起v 猝死(sudden death) 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。由于本型患者及 时抢救可以存活，所以称为“原发性心脏骤停型冠心病”较妥19冠 心 病急性冠 脉综合 征 (ACS)不稳稳性型心绞绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（ NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）冠心病猝死 慢性冠脉 病（CAD ）或慢性缺血 综合征（ CIS） 稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X 综合征）无症状性心肌缺血缺血性心肌病冠心病的分型共同 病理 基
7、础 均为 不稳 定的 粥样 斑块20（一）心绞痛( angina pectoris , AP )由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征21心绞痛 v一过性心肌缺血引起的发作性胸骨后疼痛稳定型心绞痛 (stable angina pectoris)不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)22【病因】冠状动脉狭窄冠状动脉痉挛 狭窄+痉挛其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓 塞等其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及 关闭不全等23心肌缺血与疼痛机制心肌缺血无氧代谢产物（乳酸，多肽类）刺激心脏传入神经末梢T15交感神
8、经节及相应脊髓段至中枢疼痛感觉（与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂前内侧与小指，而多不在心脏部位 ）24【诱因】v常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、 急性循环衰竭等 25【临床表现】（一）症状：发作性胸痛v部位 胸骨上段或中段后，可波及心前区，常放射至左肩背 、左臂内侧，或至颈部、咽或下颌v性质 常为压迫性、发闷或紧缩感，烧灼感v诱因 常由体力活动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟等 均可诱发，疼痛发生于劳力的当时，而不是其后，早晨多发v持续时间 疼痛出现后常逐步加重，持续35分钟，一般在 休息或含服硝酸甘油后缓解v缓解因素 休息、含化硝酸甘油片26（二）体
9、征 表情焦虑、面色苍白、出冷汗 心率增快、血压升高 心脏听诊时可出现心尖部收缩期杂音，第四 心音或第三心音奔马律【临床表现】27心绞痛严重程度分级根据加拿大心脏病学会(CCS)分类分为四级， 其依据是患者的主观症状vI级 一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时 发生心绞痛vII级 一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风 中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下 平地步行200m以上或登楼一层以上受限vIII级 一般体力活动明显受限；一般情况下平地步行 200m，或登楼一层引起心绞痛v级 轻微活动或休息时即可引起心绞痛28稳定型心绞痛 v心绞痛发作的频率、程度、持续时间和诱发
10、 因素在13个月内基本不变v机制：由于冠状动脉明显狭窄使其供血相对 固定，但在通常情况下尤其是静息时尚能满 足心肌的需要。在各种因素的作用下而使心 肌需血量增加，超过了冠状动脉的供血能力 时，就会引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧 而导致心绞痛29典型疼痛特点 v部位 胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围， 界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指， 或至颈、咽或下颌部v性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，不象针刺或刀扎样痛。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解 30典型疼痛特点 v诱因 发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟 、心动过速、休克等也可
11、诱发。疼痛多发生于劳力或激动的 当时，而不是在一天劳累之后v持续时间 疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内消失，可数 天或数星期发作一次，也可一日内发作多次v缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用 硝酸甘油有效31老年心绞痛的特点 v疼痛部位不典型：老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部， 容易误诊为其他疾病。老年心绞痛部位不典型的发生率为 35.4，明显高于成年人（11）v疼痛程度较轻：由于老年人痛觉敏感性降低所致32老年心绞痛的特点 v非疼痛症状多：老年人的心绞痛可以是劳力性气促而非胸痛。心绞痛并不完全表现为
12、疼痛，患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状老年患者这些非疼痛症状的发生率明显高于成年人，多与心衰和糖尿病自主神经病变有关33不稳定型心绞痛 v目前将稳定型心绞痛以外的心肌缺血性胸痛统称为 不稳定型心绞痛v机制：与稳定型心绞痛的差别主要在于冠脉内粥样斑块不稳 定，继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、 溃疡或破裂，表面上有血栓形成并刺激冠状动脉痉挛，使血 管腔减小，从而使心肌供血突然的进一步地减少，而导致心 绞痛劳力负荷也可诱发心绞痛34不稳定型心绞痛 特点：v疼痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似v1个月内新发生的心绞痛，
13、并因较轻的负荷所诱发v原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增 加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸酯 类药物缓解胸痛的作用减弱v休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发 35不稳定型心绞痛严重程度评价v低危组：指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重 ，发作时ST段下降1mm，持续时间20分钟v中危组：就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下降1mm，持续时间20分钟v高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下降1mm，持续时间20分钟36【鉴别诊断】1、心脏神经官能症： 2、急性心肌梗死：3、其他疾病引起的心绞痛： 严重主动脉
14、瓣关闭不全或狭 窄；风湿性冠状动脉炎；梅毒性主动脉 炎；肥厚型心肌病；X综合征。4、其他疾病：颈椎病；肋间神经痛；肋软骨炎；胸膜炎、心包炎；消化系统疾病食管裂孔疝；食管 炎；消化性溃疡病等。 37常用辅助检查 v心电图v动态心电图v心脏彩超：可发现缺血区心壁的运动异常v多排螺旋CT：冠状动脉三维重建v放射性核素检查v冠状动脉造影：诊断金标准v血管内超声38诊断冠心病常需要做哪些检查？v超声心动图 v放射性核素 v心脏CT v冠状动脉造 影动态心电图心电图39心电图 v不发作时的心电图 约半数患者在正常范围v心绞痛发作时的心电图 绝大多数患者表现为暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低 0.1m
15、v，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置v心电图负荷试验 最常用运动负荷试验，主要运动方式为分级活动平板、蹬车等v动态心电图连续记录并自动分析24小时心电图，从而可发现心电图ST-T改变和各 种心律失常的出现时间，并能与患者的活动和症状相对照 40诊断冠心病常需要做哪些检查？ 心电图运动试验 41 201TL（铊）或99mTc(锝)-MIBI心肌显象： 心肌灌注缺损 放射性核素心腔造影(99mTc)：左心室射血分数室壁局部运动障碍放射性核素检查42多层螺旋v 利用心电门控技术对心脏进行容积扫描，对所获 得的数据输入图像工作站进行图像重建和数据分析, 通过CT心脏软件包进行详细分析43心脏多普勒超声
16、v缺血区心肌呈斑点状低回声图象 梗塞区室壁搏动消失或呈反向运动 非梗塞区代偿性运动增强 瘢痕区室壁变薄 室壁节段性运动失调 病变区收缩期增厚率减小或无增厚44vPCI术后，左心增大伴 左室前壁及前间隔变薄 且收缩且缩活动减弱（ LVEF:40%） v急性心肌梗死患者恢复期45冠状动脉造影仍是目前诊断冠心病的“金标准”，可做到：v 血管及病变部位的确定；v 狭窄程度的测定；v 冠脉病变形态学分类；v 冠状动脉血流分级46冠状动脉造影 主要指征：v 药物治疗中心绞痛仍较重者，为明确病变情况以考虑介入性治疗或旁路移植手术v 胸痛似心绞痛而无创性检查不能确诊者v 中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常 、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者 47冠状动脉造影的历史 v 第一次选择性冠脉造影：1959年，Sonesv 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；v 第一次支架植入术：1986年3月 Puels等48冠状动脉造影的途径v 股动脉穿刺（最常用）；v 桡动脉穿刺（逐渐增多）49冠状动
