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1、阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用回顾L.CN.MKT.GM.01.2016.4377目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾 多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预 防 新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位 阿司匹林的安全性及规范应用坚实的循证证据 阿司匹林一级预防循证之旅 研究发表时间受试对象受试者数男/ 女 （ %）随访时间 （年）主要结果BMD1988健康男性医师5139100/05.8TIA显著下降50%；总死亡率 下降10%PHS1989健康男性医师22071100/05首次心梗下降44%；致死性心 梗下降66%；糖尿病亚组:首 次心梗下降61%TPT1998缺血性心脏病高
2、危人群5499100/06.8缺血性心脏病降低20%HOT1998高血压人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗下 降36%PPP2001伴有1项以上心血 管危险因素者449543/573.6心血管死亡下降44%；心血管 事件降低23%WHS2005健康女性医务工 作者398760/10010.1首次脑梗死下降24%；老年女 性：心梗和脑梗死分别降低 34%和30%；糖尿病亚组：脑 梗死发生率下降58%N Engl J Med 1989;321:18258 Lancet 1998;351:175562首次心肌梗死 下降44%缺血性心脏病 降低20%心血管事件下降15%； 心梗下
3、降36%心血管死亡下降 44%；心血管事件 降低23%缺血性卒中下 降24%Lancet 1998;351:23341 Lancet 2001;357:8995 N Engl J Med 2005;352:12933041989年-PHS研究：阿司匹林降低首次心肌梗死风险N Engl J Med 1989,321:129-35首次心肌梗死 44P10%(大部分男性50岁或女性60岁合并至少一项危险因素*的糖尿病患者使用小剂量阿司匹林进行一级预防根据个体临床情况进行判断，可考虑使用小剂量阿司匹林中 危高 危Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49S57. 2015A
4、DA糖尿病指南推荐：2013版中国2型糖尿病防治指南*危险因素指心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中国2型糖尿病指南2013推荐：大部分50岁的男性或60岁的女性合并一项危险因素*者，推荐使用小剂量阿司匹林具有一个或多个危险因素的中青年（即 男性50岁或女性60岁），可考虑 使用小剂量阿司匹林CVD ，Cardiovascular disease ：心血管病；ADA， American Diabetes Association,美国糖尿病学会2015年综述： 肯定了阿司匹林在糖尿病高危患者中的地位given the morbidity and mortality associat
5、ed with ASCVD, diabetics at high-risk for developing ASCVD should be prescribed aspirin.Curr Cardiol Rep. 2015 Mar;17(3):566.阿司匹林一级预防应用流程图：患者： 糖尿病 既往无CV事件10年ASCVD 风险评分10年风险评分10%处方阿司匹林处方阿司匹林10年风险评分5%不处方阿司匹林不处方阿司匹林10年风险评分5%-10%风险超过获益获益超过风险结论：基于动脉粥样硬化心血管疾病相关的发病率和死亡率，对于存在高动脉粥样硬化心血管疾病风险的糖尿病患者应给予阿司匹林2015阿
6、司匹林用于心血管疾病一级预防的 专家建议发布2015年9月，发表于临床心血管病杂 志中国心血管病相关专家小组（统称）制 定 目的：汇集心内科、内分泌科、消化科 等多学科专家，共同讨论阿司匹林一级 预防心血管病的热点问题作者：廖玉华 杨天伦 高传玉 郭涛 徐新 娟 周晓芳 刘劲松 文重远 郑强荪临床心血管病杂志,2015,31:919-921目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾 多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预 防 新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位 阿司匹林的安全性及规范应用2016ADA糖尿病指南继续推荐10年心血管风 险10%患者使用阿司匹林进行一级预防Diabetes C
7、are 2016;39(Suppl. 1):S60S71对于心血管风险增加但出血风险不增加的1型或2型糖尿病患者（10年心血管风险10%），应考虑使用阿司匹林（75-162 mg/d）作为一级预防策略。Standards of Medical Care in Diabetes201610年心血管风险10%人群：包括大部分年龄50岁伴有至少1项主要心血管危险因素（早发心动脉硬化性血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）2016ADA糖尿病指南 扩大了阿司匹林一级预防适宜人群范围ADA新指南在肯定阿司匹林用于一级预防的同时扩大了其适用人群范围，上版指 南中接受阿司匹林治疗的年龄界限为男性50
8、岁、女性60岁，而本次指南中 男女年龄界限统一定为50岁Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49S572016ADA指南50岁2015ADA指南男50岁，女60岁Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60S719项RCT数据分析： 阿司匹林可使非致命性MI/冠脉事件风险显著降低20%20%http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26491760RR, 0.80,95% CI, 0.72-0.887项研究数据显示：使用小剂量（100mg） 阿司匹林可降低卒中风险15%http:/www.ncbi.nlm.nih
9、.gov/pubmed/264917607项研究中阿司匹林的使用剂量为100mg每日一次或隔日一次，对这些研究中的总体卒中预后进行了分析，结果显示，使用低剂量阿司匹林（100mg）可使总体卒中风险降低15%。对于10年CVD风险10%的50-69岁人群 USPSTF支持阿司匹林用于CVD一级预防对于60-69岁、10年心血管疾病风险10%的人群，服用阿司匹林可以得到一个较小的净获益，使用 时应考虑个体情况，USPSTF给出了“C”级推荐。而对于年龄50岁或69岁的人群，USPSTF认为 目前证据还不足以做出推荐。建议声明草案，推荐低剂量阿司匹林用于50-59岁人群的心血管疾病的一级预防。这一建
10、议潜在的 条件包括：10年心血管疾病风险10%，出血风险无增加，患者愿意服用低剂量阿司匹林至少10年 且预期寿命大于10年http:/www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draft-recommendation- statement/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer中国心血管预防指南更新工作正在进行中第一版中国心血管病预防指南于2011年1月发表在中华心血管病杂志，至今已差不多5年时间，目前相关机构和工作人员正在进行指南的更新工作，预计2016年将会发布更
11、新稿。阿司匹林的新征途阿司匹林的新传奇仍会继续上演阿司匹林的新传奇仍会继续上演作为解热镇 痛药物阿司匹林抗血小 板作用的发现开始了防治心脑 血管疾病之旅阿司匹林的 诞生阿司匹林被证实在 CVD二级预防中获益阿司匹林被证实在 CVD一级预防中获益阿司匹林新领域 的拓展成为CVD二级预防 的基石新里程碑，开始用于 预防首次心梗发生目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾 多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预 防 新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位 阿司匹林的安全性及规范应用共识建议抗血小板治疗前应进行出血风险 筛查和预防性用药评估抗血小板治疗的适应证评估消化道出血的风险（符合 下列 1项）
12、： 消化道溃疡及并发症病史 消化道出血史 双联抗血小板治疗或联合抗凝 治疗检测Hp，如 阳性则给予 治疗下列2项危险因素： 年龄65岁； 使用糖皮质激素； 消化不良或胃食管反 流病预防性使用PPI或H2RAHp：幽门螺杆菌；PPI：质子泵抑制剂； H2RA： H2受体拮抗剂是否中华内科杂志.2013;52（3）:264-270阿司匹林导致消化道出血的绝对风险低The American Journal of Medicine .2006;119:624-638.22项阿司匹林vs.安慰剂的研究荟萃分析出 血 率识别易发生消化道损伤的人群消化道出血/ 溃疡病史 65岁以上 联合使用NSAIDs /
13、糖皮质激素 联合使用抗血小板 或抗凝药 有消化不良或有胃 食管反流症状HP感染、吸烟、饮 酒等 中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.多重策略可降低胃肠道并发症发生风险根除幽门螺杆菌，质子泵抑制剂，和个人出 血风险评估可以降低胃肠道并发症的风险胃肠保护药物可有效减少阿司匹林引起的潜 在的胃肠道副作用中华内科杂志.2013;52（3）:264-270大多数指南推荐使用小剂量阿司匹林 （ 75-150mg/d ）2013抗血小板治疗中国专家共识中华心血管病杂志,2013,41(3):183-194未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌症的患者发病后尽早服用阿司匹林150-300mg/d，急性期后
14、阿司匹林75-150mg/d非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐长期使用阿司匹林75-100mg/d优于无抗血小板治疗（1A）2012ACCP9CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601Se636S最佳剂量选择阿司匹林肠溶片较普通阿司匹林胃肠道不良 反应发生率低结果显示，阿司匹林肠溶片胃肠道不良反应（主要是上腹不适，恶心纳差）发生率明显低于普 通阿司匹林临床和实验医学杂志2006年8月第5卷第8期普通阿司匹林组：100300 mgd，1次d，口服36个月； 阿司匹林肠溶片组：80300 mgd，1次d，口服36个月；最佳剂型选择*胃肠道不良反应：上腹不适、腹胀、反酸、嗳气等纳
15、入404例近3年服用阿司匹林肠溶片（100mg,1次/d）3个月、年龄65岁的老年患者，按服用药物不同分为拜耳公司阿 司匹林肠溶片组232例和普通阿司匹林肠溶片组172例。结果显示，拜耳公司阿司匹林肠溶片对老年人上消化道影响明显低于 普通阿司匹林肠溶片。中华老年医学杂志,2009,28(1):55-57较国产阿司匹林肠溶片，拜耳公司阿司匹林肠溶片 对老年人上消化道黏膜的影响显著降低 P0.01最佳剂型选择阿司匹林肠溶片服药时间选择的关键 餐前服用阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环 境，在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃 粘膜损伤。若餐后服用，食物会使胃液酸碱度 提高，药物易溶解。且药物与食
16、物混合后在胃 内停留时间延长，易使肠溶膜破坏增加胃内溶 解机会。而餐前服用，因空腹胃内酸性环境强 ，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留 时间短，因此可减少对胃粘膜损伤。阿司匹林 一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的 ，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。关 键是餐前服用。p专家建议：阿司匹林肠溶片 应该在餐前20-30min服用中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期抗酸肠溶膜小肠内溶解吸 收中国实用医药2011年12月第6卷34期139阿司匹林肠溶片餐前服用，PH3时不溶解，减少胃部 不良反应。最佳用药时间阿司匹林规范使用更安全最佳剂剂量最佳时间时间最佳剂剂型100mg/d 餐前服用 精确肠溶剂型 胃肠保护策略最小化不良反应，最大心血管获益38男性50岁或女性60岁糖尿病合并高血压患者 属于高危人群，使用阿司匹林更多获益高危 应使用阿司匹林高血压男性50岁 或 女性
