导管相关性血行感染

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1、Company LOGO导管相关性血行感染ContentsCRBSI小结CRBSI防控策略CRBSI微生物及诊断标准CRBSI发病机制及危险因素CRBSI相关概念及流行病学CRBSI相关概念及流行病学导管相关性血流感染概念v 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内 导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热 （38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没 有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静 脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出 相同种类、相同药敏结果

2、的致病菌。中心静脉导管在临床上应用广泛，已成为重症监护病房（ICU）不可或 缺的医疗装置，而伴随的导管相关性血流感染也已成为一个不可忽视的 并发症，是ICU院内血流感染的首要原因。Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. Crit Care 2010; 14:212导管相关性血流感染相关概念v 导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量 或半定量培养,确认有微生物生长15菌落形成单位 (Colony Forming Unit,CFU)。 v 出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或) 触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其 他感

3、染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 v 隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和 /或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。v 皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积 液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破 裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。血管内导管感染的预防和治疗指南（2007）CRBSI流行病学v 美国每年有超过500万例中心静脉导管使用，每1000个中心静脉导管日中约有2.7例CRBSI发生。v 国际医院感染控制联盟（INICC）2010年的数据统计显示，发展中国家ICU的CRBSI发病率是美国ICU的3倍多，而两者中心静脉导管使用数量

4、却相当。v 近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.110.2 ，但这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏 CRBSI发病率的大型研究数据。Edqeworth J, The Journal of hospital infection.2009,73(4):323-330 Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, et al. Am J Infect Control 2010; 38:95-104 e102 管军,张群,林兆奋.中华医院感染学杂志 2010,20(12):1692-1694耿贺梅,冯敏,刘向欣,等.中华医院感染学杂志 2010,20(1

5、4):2030-2032 上海地区CRBSI监测情况v 20092010 年上海市65所医院 ICU导管相关性感染目标性监测分析示： CRBSI发病率为1.1%3.1%,尤以综合ICU为甚。周晴，胡必杰，高晓东，等.中华医院感染学杂志 2010,21（12）：2408-2410 上海地区对CRSBI认知调查v 上海市ICU医护人员对CRBSI现 状及控制目标的认识还有待提高 ，预防控制措施的推动重点在于2 氯己定进行皮肤消毒、尽量使用 锁骨下静脉留置，以及集柬化策 略。张静，高晓东，胡必杰，等.中华医院院感染学杂志，2011,21（12）：2411-2413CRBSI影响v 美国ICU研究显示

6、，每发生1例CRBSI平均增加ICU留住时间2.4d，总 住院时间7.45d。Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS et all. Crit Care Med. 2006 Aug;34(8):2084-9. CRBSI影响v 每发生1例CRBSI增加住院费用11971美元Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS et all. Crit Care Med. 2006 Aug;34(8):2084-9. CRBSI影响CRBSI可能导致患者住院时间显著延长及病死率增加等严重后果Rosenthal VD, Maki DG, Jamul

7、itrat S, et al. Am J Infect Control 2010; 38:95-104 e102CRBSI发病机制及危险因素CRBSI发病机制v腔外途径污染： 大多数CVC的感染是皮肤定植菌迁移所致； 细菌来自皮肤穿刺处周围 ，因穿刺道毛细血管作用 使细菌具有向体内渗入趋 势,静电作用将细菌吸附在导管外壁； 据报道，插管后7-9天内就可以有细菌移位生长。Raad, II, Hanna HA. Arch Intern Med 2002; 162:871-878v腔内途径污染： 血栓形成：导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹， 纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形成

8、生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位 生长和感染。 接头及液体污染：在临床护理工作中，任何利用静脉导管 进行诊断、治疗的无菌技术失误，均可使病原菌通过污染 的接头或液体进入腔内定植。革兰阴性杆菌、假单胞菌属 细菌的感染常与输注溶液的污染相关。 内源性污染：细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经 血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染，常见于ICU长 期全胃肠外营养支持的患者 。叶文,张建平,黄国良,等.中国急救复苏与灾害医学杂志 2008.3(8):505-507CRBSI危险因素因素风险导管插入原因急救 (emergency) 自选 (elective)导管插入操作者的技术普通

9、操作者 经过专门培训的 (general) (specialized)插入部位 腹股 胸部(femoral) (subclavian)皮肤消毒剂70%乙醇，10%碘伏 2%洗必 泰 导管根数多根 单根导管使用时间时间越长风险越大隔离方式 (barrier precautions)Submaximal maximalCRBSI决定性因素 v导管的材料：聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管与特氟 纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管更易 于病原体的黏附。一些材料具有不规 则的表面，有利于某些类型的病原体 黏附，如凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸 钙不动杆菌、绿脓肝菌；使用这些材 料制成的导管特别容易造成细菌的定 植和继发的

10、感染。因此，一些国家出 售的大部分导管不再使用聚乙烯和聚 氯乙烯。CRBSI决定性因素v感染病原菌的特性与毒力：病原菌的黏附特性是导管相关性感染 发病的重要机理。如金黄色葡萄球菌 和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附在导 管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶 阴性葡萄球菌的某些菌株可以产生一 种细胞外的多聚糖黏液，这种黏液可 以通过帮助细菌抵抗宿主的防御机制 和降低对抗生素的敏感性来增强细菌 的致病性。CRSBI微生物及诊断标准v 2002年报道显示，CRBSI最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为肠道革兰阴性菌，再次是肺炎克雷伯和洋葱伯克霍尔德菌。致病菌N 凝固酶阴性葡萄球菌27 肠球菌4 阴沟肠杆

11、菌1 肺炎克氏菌1 洋葱伯克霍尔德菌1 念珠菌属12009年报道显示，CRBSI最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌，再次是念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。Safdar N, Maki DG. Crit Care Med 2002; 30: 2632-2635.Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1-45CRBSI常见病原体（国外）v 耐药菌在CRBSI的致病菌中占有较大比例，金黄色葡萄球 菌感染引起的CRBSI中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）占50%以上。v 而近年来，得力于CRB

12、SI的积极预防，已使MRSA感染导 致的CRBSI发生率呈下降趋势，但产超广谱内酰胺酶（ ESBLs）的肠杆菌感染引起的CRBSI感染率却在增加，同 时，耐氟康唑的念珠菌引起的CRBSI感染率也有增加趋势。OGrady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Am J Infect Control 2011; 39:S1-34 Burton DC, Edwards JR, Horan TC, et al. JAMA 2009; 301:727-736 Edqeworth J, The Journal of hospital infection.2009,73(4):

13、323-330CRBSI常见病原体（国内）v 我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和 真菌。v 2009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不 动杆菌。v 2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动 杆菌。北京市医院感染管理质量控制和改进中心确诊（导管能被证明为感染来源）至少包括以下各项中的一项：v 有1次半定量(每导管节段 15 CFU)或定量(每导管节段 100CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相

14、 同的微生物(种属和抗生素敏感性)；v 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌 落计数5：1；v 阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培 养阳性至少早2 h);v 导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌 。血管内导管感染的预防和治疗指南（2007）临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊 标准）需要包括以下一或者两条：v 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半 定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他 感染来源，在拔除导管48小时内，并未用新的抗生素治疗 下，症状好转；v 细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征 象且

15、至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性 结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没 有其他明显血行感染的来源（所谓的“原发性菌血症”） 导管相关血行感染。血管内导管感染的预防和治疗指南（2007）拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）需满足以下之一：v 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定 量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染 来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；v 细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征 象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导 管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。 但导管节段培养阴性且除了

16、导管没有其他明显血行感染的 来源。血管内导管感染的预防和治疗指南（2007）CRBSI防控策略CRBSI真的无 法避免吗？（一）留置导管：材质选择v 导管材料按血栓形成难易程度从易到难依次排列为：聚氯 乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶，同时，聚氨基甲 酸乙酯表面光滑最不易引起微生物黏附，是作为导管材料 的良好选择。（一）留置导管：单腔VS多腔Zrcher M, Tramr MR, Walder B. Anesth Analg 2004;99:17782系统评价显示，多腔导管较多腔导管可明显降低CRSBI发生。（一）留置导管：位置选择v 结果显示锁骨下静脉置管的SRBSI发生率（0.97%）明显低于股静脉 置管（8.34%）和颈静脉置管（2.99%）。Lorente L, Henry C, Martin MM, et al. Crit Care 2005; 9:R631-635v 颈内VS股静脉RCT：肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险。Parienti JJ, Thirion M, Meg