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1、城镇职工基本医疗保险政策主要内容一、城镇职工基本医疗保险相关政策 二、业务经办流程 三、城镇职工基本医疗保险待遇 四、社保法的有关规定一、城镇职工基本医疗保险相关政策 （一）基本概念基本医疗保险是政府为切实保障城镇职工基本 医疗需求采取的一种强制性社会保险，任何单位 和职工都必须按照政府的统一部署参加基本医疗 保险。从2011年8月1日起，城镇基本医疗保险实行 全市范围内的缴费标准、待遇标准、基金管理、 经办模式、信息系统统一的市级统筹管理模式。（二）参保范围营口经济技术开发区行政区域内的以下用人单位 及其人员：1、国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；2、国有企业、城镇集体企业、外商投资企
2、业、城 镇私营企业和其他城镇企业及其职工； 3、社会团体、民办非企业单位及其职工；4、中、省市直及外地驻区各级机关、企事业单位 及其职工；5、依法参加基本医疗保险的用人单位中符合国家 规定的退休人员。（三）基本医疗保险费的征缴 1、基本医疗保险基金的来源（1）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；（2）基本医疗保险基金的利息和增值收入；（3）按规定收取的滞纳金；（4）法律、法规规定的其他收入。2、征集原则以收定支，收支平衡，由单位和职工个人共同负担 （四）参保单位缴费1、凡参加基本医疗保险的用人单位和参保职工 按下列规定缴纳基本医疗保险费：单位按本单位在职职工月工资总额的7%缴纳，职 工按本人上
3、月工资总额的2%缴纳，职工月工资总额低 于当地上年度月社会平均工资60%的，按60%缴纳；职 工月工资总额超过当地上年度月社会平均工资300%的 ，以300%作为缴费基数；职工个人缴纳的基本医疗保 险费由用人单位代扣代缴。参加基本医疗保险的用人单位中退休人员个人暂 不缴纳基本医疗保险费。2、困难单位参加住院医疗费统筹（不建立个人 帐户），按本单位职工工资总额4.5比例缴纳基本 医疗保险费，工资总额低于统筹地区上年度社会年 均工资60，以统筹地区上年度社会平均工资60%作 为缴费基数。3、滞纳金：参保单位逾期未缴纳基本医疗保险 费，除补缴欠缴数额外，应按日加收欠缴金额的2 滞纳金。对欠费单位发生
4、的住院医疗费，从欠费次 月1日起停止支付。停止支付期间的医疗费暂由本人 垫付，待用人单位补缴欠费后，按规定予以审核支 付基本医疗保险费。 （五）职工工资总额的构成基本医疗保险的缴费基数是用人单位以国家规 定的职工工资总额为缴费基数，按国家统计局的有 关规定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直 接支付给本单位职工的全部劳动报酬总额，包括6 个部分，即：计时工资、计件工资、奖金、津贴和 补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。（六）社会统筹医疗保险基金参保单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费划 入个人医疗帐户后，其余部分进入社会统筹医疗保 险基金。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费用 和规定的部
5、分病种的大额医疗费用。（七）个人医疗帐户个人帐户主要用于支付在定点医疗机构、定 点药店就医购药发生的门诊费、药费及住院治疗 费用中的个人自付部分。职工个人缴纳的基本医 疗保险费全部计入个人帐户。用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费 按下列比例按月划入：在职职工以本人缴费工资 为基数，按年龄段按比例划入：45周岁以下（含 45周岁）按3%（含个人缴费部分）划入；45周岁 以上按3.5%（含个人缴费部分）划入；退休人员 按本人退休金总额的4%划入。个人医疗账户的本 金和利息归参保个人所有，可以结转使用和继 承。（八）最高支付限额指基本医疗保险统筹基金支付参保职工年 度内住院医疗费用的最高限额，超
6、过最高限额以 上部分由城镇职工高额补充医疗保险解决。参保缴费且等待期满达到享受待遇当年， 按基本医疗保险统筹基金年度（指自然年度，下 同）支付的范围和标准支付，支付限额为15000 元；连续缴费的第二年，统筹基金支付限额为 30000元；连续缴费的第三年，统筹基金支付限 额为50000元。（九） 商业补充医疗保险：是指由医疗保险管理中心代理，为参保人 员集体向商业保险公司投保，参保人员作为被保 险人，年度内发生的住院或特殊病、慢性病门诊 医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上的 医疗费用，由承保的商业补充医疗保险公司负责 赔付的医疗保险。投保额：每人每年缴费100元。其中参保人个人承 担60
7、元，用人单位承担40元；无用人单位的参保人 员年缴费100元。 赔付额：年度内基本医疗保险最高支付限额以上的 医疗费用同一按85比例赔偿，赔付最高限额为20 万元。基本 医疗商业补充保险05万25万二、业务经办流程参保登记 缴费基数核定 人员增减变化填写申报单 地税部门征缴 票据反馈(到财务窗口做财务到帐) 医疗保险证校验 享受待遇（一）用人单位参保登记首次参加基本医疗保险的用人单位须向医保中心填报营 口开发区单位参加基本医疗保险登记表、营口开发区在职 职工参加基本医疗保险花名册、营口开发区退休人员参加 基本医疗保险花名册，需携带如下材料：(1) 税务登记证复印件(2) 组织机构代码证复印件(
8、3) 企业法人营业执照复印件(4) 社保登记证或登记表复印件(5) 法人身份证复印件(6) 开户银行许可证复印件(7) 劳动用工备案表复印件(8) 二张一寸彩照(9) 工资表(10) 退休审批表复印件(须加盖社保退管科公章)（二）参保单位申报及人员增减变化用人单位办理参保手续后，须按时向医疗保 险管理中心申报，如实填写缴费人数、缴费基 数、应缴金额等信息，如果单位参加养老、医疗 两险时，申报社保后再申报医保，国家机关、事 业单位和其他只参加医疗保险的单位直接到医保 申报窗口办理。基本医疗保险每月15日前申报当月缴费额， 申报时携带申报表和单位上月工资表，如有人员 变动，须填写相应的增减变化表，
9、增加人员的， 需携带劳动用工备案表原件和复印件（复印件医 保中心存档）。（三）票据反馈第一步 到综合业 务科申报 ，确定缴 费数额第二步 依照已核 定的申报 数到地税 局申报缴 费第三步 依据地税 缴费单据 （或银行 缴费单） 做财务到 账（四）医疗保险证校验单位缴费后，可以申请办理医疗保险证、医 疗IC卡，医疗保险证按要求填写完毕后，医保中 心工作人员进行校验，盖章后由单位经办人员发 放至参保人员手中。（1）职工医疗关系转移至个体的，需领取单位解 聘职工转灵活就业人员医疗保险关系变更表，填 写完毕后原参保单位盖章，医保中心确认后，关系 转移至个体，并办理续保手续（说明）。（2）职工医疗关系转
10、移至统筹范围外的，需填写 辽宁省内医保关系转移申请表营口开发区医疗 保险个人账户返还表，将医疗保险证、医疗IC卡 收回，医疗卡注销，个人账户返还后，办理医疗关 系转移。（3）区内各参保单位间调转的，可以随同养老保险 一同转移，如只参加医疗保险，只转移医疗保险关 系即可。（五）参保职工办理医疗保险关系转移手续1、单位转灵活就业人员变更单（单位及医保综 合科需盖章）2、养老保险接续证明（养老保险必须个体科 已经接收完成）3、身份证复印件4、户口本复印件（首页、本人页）5、1寸彩色照片2张单位转灵活就业人员接续时间及材料（一）基本医疗保险就医购药流程1、门诊就医购药流程2、住院就医购药流程3、转外就
11、医购药流程4、异地安置就医购药流程 5、异地急诊就医购药流程6、特殊病门诊就医购药流程7、慢性病门诊就医购药流程 （二）待遇支付审核管理 三、城镇职工基本医疗保险待遇（一）基本医疗保险就医购药流程1、门诊就医购药流程 （1）普通门诊：职工到定点药店购药应持IC卡刷卡结 算，职工到定点医疗机构门诊就医时应持IC卡挂号， 到相应诊室就医，最后持IC卡到收款处划卡结算，个 人IC账户有余额时，可以从IC卡直接扣除，个人账户 不足时，不足部分由本人现金支付。 （2）特殊病门诊 （3）慢性病门诊 （4）异地安置人员门诊就医2、住院就医流程普通住院就医流程区内定点医疗机构22家，定点社区门诊25家，定点
12、药店98家。参保职工需要住院治疗时，需到上述定点医院 住院就诊。经门诊医生开具基本医疗保险专用入院通 知单，使用医疗保险证、IC卡，到住院处办理住院手 续。3、转转外就医 （1） 转外就医的条件院内、外会诊不能确诊治疗的疾病；本院无条件开展治疗的疾病；急、危、重病人有必要转院抢救的疾病；甲类传染病、精神病、肺结核等须转专科医院 治疗的疾病。（2）转外就医的办理医院各种肿瘤放疗统一由开发区中心医院外转；本区参保人员统一由开发区中心医院负责外 转；原熊岳地区参保人员由开发区第二人民医院 负责外转。（3）转外就医的注意事项 办理转外就医应经专家会诊，由主治医师以上医生填写异 地转诊报告单，附专家会诊
13、意见，由院医保办公室审核登 记，主管院长审核签字，报医保中心签署转外就医协议书 后方可转异地非营利医院（省内10家为转诊定点医疗机构 ，中国医大一院，盛京医院，省人民医院，省肿瘤医院， 沈阳陆军总院，辽宁中医药大学附属医院，中国医大附属 四院，中国医大附属口腔医院，何氏眼科，辽宁省血栓病 中西医结合医院）。 年度内首次转外就医确诊为恶性肿瘤等特殊疾病的患者， 若需继续到该外转医院进行放化疗治疗，只需办理一次转 诊转院手续，每次放化疗之前必须给医保中心医保监督科 电话备案。 在拟转医院仍需要转诊的凭医院开具的转诊单，到指定的 医院继续治疗。 转外就医只报销指定的转外医院住院医疗费用，未经批准 自
14、行到外地诊治的医疗费由本人自理。（4）转转外就医报销报销经批准转往外地医疗机构住院的参保职工,转院 后异地发生的医疗费用先由个人垫付。患者出 院后一个月内必须持住院医疗费明细单,住院疾 病诊断书,住院病历和医嘱复印件、IC卡复印 件、医疗保险证复印件及有效报销单据,到医保 中心申报审核。 恶性肿瘤放、化疗属于一个治疗周期的只需在 第一转院时办理转院审批，余下疗程只需到医 保监督科备案。只收一次统筹基金起付标准。 4、异地安置就医购药购药 流程（1）异地安置医疗疗的条件符合下列条件之一的可办理异地医疗手续 参保单位长期派驻外地工作的在职职工； 长期在外地居住的退休人员。（2）办理异地安置医疗的程
15、序异地定居人员，按照就近就医的原则，填写异地人 员登记表，内容要具体真实；异地安置人员在当地选定两所非赢利性医院，做为本 人的定点医院，并到选定医院医保科认证盖章；异地医疗保险经办机构认证盖章；所在单位或居住地社区街道办公室或异地个体人员当 地单位认证盖单；近期免冠1寸照片3张，异地户口或暂住证原件、社区 证明及复印件，到区医保中心审核备案。 （3）异地安置医疗疗的注意事项项参保单位长期派驻外地工作的在职职工,其所在单位 在参加基本医疗保险的同时,须将人员名单报医保中 心备案,单独管理；异地安置的参保人员应在所在地选定的定点医院就医 ，发生住院的,须在住院后三个工作日内（节假日顺 延）通知医疗
16、保险经办机构；异地人员只报销住院医疗费用、审批通过的特殊病门 诊及慢性病门诊医疗费用；异地人员个人帐户余额每年一次以现金形式返还参保 人；异地就医从办理之日起有一个月的等待期。 （4）异地安置就医报销报销经已批准办理异地人员安置的人员异地发生的住院 医疗费用先由个人垫付，住院起付标准和报销比例按照 区内同等级医院执行。出院后在医保中心规定的时间内 ，凭定点医疗机构出具的住院医疗费明细单，住院疾病 诊断书，住院病历，医嘱复印件，门诊处方、报销单 据、IC卡复印件、营口开发区城镇职工基本医疗保险异 地人员登记表复印件及IC卡，到医保中心审核结算。 5、异地急诊诊就医流程（1） 异地急诊诊的范围围因公出差期间因急病住院患者；退休人员外出探亲期间因急病住院患者；准假外出期间因急病住院患者。（2）急诊住非定点医院的注意事项急诊住非定点医院参保职工必须在发生住院医 疗行为三个工作日内（节假日顺延）本人或通 过单位经办人通知医疗保险管理中心备
