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1、前列腺炎诊疗现状与进展玉田百姓玉田百姓导 言前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的25%25%（LipskyLipsky,1989),1989)。由于其病因复杂，症状变由于其病因复杂，症状变化多样，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏化多样，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效行之有效 方案和方法，治疗效果不尽人意。方案和方法，治疗效果不尽人意。近年来，随着研究的进一步深入，近年来，随着研究的进一步深入，一些新的观念、分类方法和治疗方案不一些新的观念、分类方法和治疗方案不断涌现
2、，这在很大程度上改善了前列腺断涌现，这在很大程度上改善了前列腺炎的临床诊疗水平。炎的临床诊疗水平。第一部分流行病学流行病学一、发病率前列腺炎为前列腺炎为5050岁以下男性最常见的泌岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为尿外科疾病。人群发病率为5%5%8.8%8.8%（Moon Moon 等，等，19971997）。）。StameyStamey(1980)(1980)认为约有一半的认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的的25%25%，其中，其中50%50%为新发病例。为新发病例。二、病因构成前列腺炎尤
3、其慢性前列腺炎（前列腺炎尤其慢性前列腺炎（CPCP）一度一度被认为是一种单一的感染性疾病。现代研究被认为是一种单一的感染性疾病。现代研究显示，非感染性因素可能为前列腺炎更为重显示，非感染性因素可能为前列腺炎更为重要的原因。要的原因。慢性前列腺炎病因构成( (据据Brunner et al,1983)Brunner et al,1983)第二部分第二部分临床分类临床分类一、前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎急性细菌性前列腺炎 （acute bacterial acute bacterial prostatitisprostatitis ,ABP ,ABP ） 前列腺炎前列腺炎( (Prosta
4、titiProstatitis s) ) 慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 （chronic bacterial chronic bacterial prostatitisprostatitis,CBP ),CBP )慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎（non or non or abacterial abacterial prostatitisprostatitis,NBP),NBP) 前列腺痛（前列腺痛（ prostatodyniaprostatodynia, ,PdyPdy) ) 评 价本分类方法本分类方法19781978由由Grant O Grant O 首先首先提出。这是一
5、种基于细菌病原学的分提出。这是一种基于细菌病原学的分类方法，基本上概括了所有前列腺炎类方法，基本上概括了所有前列腺炎 的临床类型，二十年来一直作为前列的临床类型，二十年来一直作为前列 腺炎的临床诊断分类的标准，对多数腺炎的临床诊断分类的标准，对多数 感染相关的前列腺炎的诊治有较好的感染相关的前列腺炎的诊治有较好的 指导作用。指导作用。其其缺点缺点为为“ “非细菌性前列腺炎非细菌性前列腺炎” ”和和“ “前列腺痛前列腺痛” ”的提法过于笼统，且未包括的提法过于笼统，且未包括一类临床上常见的一类临床上常见的“ “静默性前列腺炎（静默性前列腺炎（silent silent prostatitispr
6、ostatitis)”)”，即无任何临床症状即无任何临床症状前列腺活检提示前列腺炎的存在，前列腺活检提示前列腺炎的存在，E.P.SE.P.S细菌培养可为阳性。细菌培养可为阳性。二、NIH新分类系统1995 1995年，年，美国国家健康研究院（美国国家健康研究院（National Institute of Health, NIH)National Institute of Health, NIH)首先提首先提出新的前列腺炎分类方法，即出新的前列腺炎分类方法，即NIHNIH分类分类系统。该方法于系统。该方法于19981998年获年获国际前列腺炎国际前列腺炎协作组（协作组（International
7、 International ProstatitisProstatitis Collaborative Network, IPCN)Collaborative Network, IPCN)认可。认可。NIH前列腺炎分类系统类类类类型型名称名称特征特征急性急性细细细细菌性前列腺炎（菌性前列腺炎（ABPABP）急性前列腺感染性炎症急性前列腺感染性炎症慢性慢性细细细细菌性前列腺炎（菌性前列腺炎（CBPCBP）复复发发发发性尿路感染性尿路感染/ /前列腺慢性感前列腺慢性感 染性炎症染性炎症慢性非慢性非细细细细菌性前列腺炎菌性前列腺炎/ /慢性盆底痛慢性盆底痛综综综综 合征（合征（CPPSCPPS）盆区
8、疼痛和不适盆区疼痛和不适/ /各种排尿和性各种排尿和性 功能异常功能异常/ /无明无明显显显显感染迹象感染迹象A A炎性盆底痛炎性盆底痛综综综综合征合征EPS/VB3/EPS/VB3/精液中可精液中可见见见见多量的多量的 WBCWBCB B非炎性盆底痛非炎性盆底痛综综综综合征合征EPS/VB3/EPS/VB3/精液中精液中WBCWBC正常正常无症状炎性前列腺炎（无症状炎性前列腺炎（AIPAIP）活活检检检检/ /EPS/VB3EPS/VB3呈炎性表呈炎性表现现现现， 但无但无临临临临床症状床症状CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptoma
9、tic inflammatory prostatitis感染途径l l尿液前列腺返流尿液前列腺返流l l尿道口上行感染尿道口上行感染l l通过直肠淋巴播散和血行感染通过直肠淋巴播散和血行感染l l前列腺液分泌功能异常前列腺液分泌功能异常l l前列腺中锌的含量减低前列腺中锌的含量减低( (锌具有强大的锌具有强大的 抗菌功能抗菌功能) ) 评 价 90 90年代有关研究发现一些年代有关研究发现一些“ “前列腺炎前列腺炎” ”的的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主
10、要表现的综合征，称激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为之为盆底痛综合征（盆底痛综合征（CPPSCPPS）。这是这是NIHNIH新分新分类方法最主要的贡献之一。类方法最主要的贡献之一。 第三部分病因病因 学学一、急性细菌性前列腺炎（ ABP） 为由血行感染或逆行感染引起的前为由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。二、慢性细菌性前列腺炎 由前列腺慢性复发性细菌感染引起由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致
11、病菌为：大肠杆菌属、沙病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。门氏菌属、克雷白菌属等。值得注意的是：临床临床EPSEPS培养多检出为革兰氏阳性菌如葡培养多检出为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的CBPCBP致病菌多为革兰氏阴性菌属。致病菌多为革兰氏阴性菌属。1. 1.大肠杆菌属，大肠杆菌属，65%80%65%80% 22假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷 白杆菌属和产气大肠杆菌属，白杆菌属和产气大肠杆菌属，10
12、%15%10%15% 3. 3.其它，其它，5%25% 5%25% ( (据据Weidner et al,1991)Weidner et al,1991)三、慢性非细菌性前列腺炎/慢 性盆底痛综合征（CPPS） vv A A 炎性炎性CPPSCPPS膀胱颈功能失调导致尿液返流至膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；慢性前列腺炎视频尿流动力 学特征 1. 1.阴部神经病理：无阴部神经病理：无 2. 2.尿道反射：正常（以上两项均经尿道反射：正常（以上两项均经EMGEMG证
13、实）证实） 3. 3.排空类型：协调排空类型：协调 4. 4.膀胱容量：通常增大膀胱容量：通常增大 5. 5.膀胱收缩：自主、形态正常膀胱收缩：自主、形态正常 6. 6.VCUGVCUG：可见膀胱颈梗阻或呈不全漏斗型可见膀胱颈梗阻或呈不全漏斗型 EUSEUS的的EMGEMG静默，但其附近前列腺静默，但其附近前列腺 部部 尿道狭窄尿道狭窄 7. 7.尿道压分布：最大尿道闭合内压升高（静息尿道压分布：最大尿道闭合内压升高（静息 期）期） 8. 8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低注：注：EMGEMG，肌电图；肌电图；VCUGVCUG，排尿期膀胱尿道造影；排尿期膀
14、胱尿道造影；EUSEUS，尿道外扩约肌尿道外扩约肌qq 此外，此外，盆壁紧张性肌痛盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫致痛性免疫因子因子如激肽、白三烯的作用，如激肽、白三烯的作用，精神精神- -神经神经- -疼痛环路疼痛环路的建立等都可能与的建立等都可能与CPPSCPPS的症状的症状有关。有关。刺刺 激激 物物应应答答细细胞胞 效效应应器功能器功能 效效应应器功能器功能 细细胞因子胞因子 的的产产生生 效效应应器功能器功能 细细 菌菌病病 毒毒真真 菌菌 巨噬巨噬细细胞胞 细细胞因子胞因子 T T与与B B细细胞胞 的的产产生生吞噬作用吞噬作用 AgAg释释放放 抗原表达抗原表达 产产生自体抗生自体抗
15、原原 T TH1H1细细胞胞+ +CDCD4 4T T细细胞胞+ +CDCD4 4T TH2H2细细胞胞 + +CDCD4 4 IFIF IL2,sIL2,IL2,sIL2,ReRec cIL6IL6 IL1/IL1/IL4IL4 IL5IL5 IL6IL6 sIL2 sIL2 RecRecA. A. 细细细细胞免疫胞免疫 CDCD8 8细细胞毒性胞毒性T T细细 胞胞扩扩增增 CDCD8 8细细胞毒性胞毒性T T细细 胞激活胞激活 NKNK细细胞胞DTHDTH B.B.体液免疫体液免疫 多克隆多克隆B B细细胞激活胞激活 B B细细胞分化胞分化 产产生免疫球蛋白（生免疫球蛋白（ IgAIgA） 自体免疫自体免疫ADCCADCCDTH=DTH=迟发迟发 型超敏；型超敏；ADCC=ADCC=抗体依抗体依赖赖的的细细胞毒性（胞毒性（T T细细胞）胞） 免疫病理途径在非炎症性CPPS中的作用l l引自：引自：John H et al. John H et al. NoninflammatoryNoninflammatory chronic pelvic pain syndrome: chronic pelvic pain syndrome: immunologicalimmunological study i
