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1、急腹症的鉴别诊断与临床思维急腹症的鉴别诊断与临床思维余杭区第二人民医院外二科余杭区第二人民医院外二科 陈汉广陈汉广2015年11月9日医院介绍2余杭区第二人民医院始建于1942年，是集医 疗、教学、科研、预防为一体的综合性医院。 2012年荣升二级甲等综合性医院。1991年评定为二级乙等综合性医院 ，获得“浙江省文明医院”称号1996年被评为余杭区文明 单位，列入全国“爱婴医院 ”2002年被评为杭 州市文明单位2004年被评为浙江省文明单位，是余杭 区卫生系统唯一的三级联创文明单位2012年荣升二级甲等综 合性医院医院介绍3医院目前承担着辖区40余万人的医疗卫生服 务任务，服务人群辐射到富阳
2、、临安、安吉等地 区。安 吉临 安富 阳一、概述急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、 病因复杂是其特点。临床实际工作 中容易出现误诊、漏诊、错误治疗 。二、急腹症的概念及分类二、急腹症的概念及分类急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。1. 按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症儿科急腹症2按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹
3、部症状的其它疾病 （非真性急腹症）腹部九分法和四分法急急腹症的诊断方法腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）诊断方法及要点： 1收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。2体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢，双手自然放
4、于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线 c. 检查顺序：“视、触、叩、听”笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。（1）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：（3）叩诊（内容）：腹胀性质：气、液、实性腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块：（4）听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准， 不少于1分钟。（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。肛：肛门指
5、检、肛镜检查殖：生殖及阴道检查量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小穿：腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、部位、方法、结果判断。腹腔穿刺是腹膜炎和腹腔内出血的重要诊断 方法之一，操作简单，准确率可达85%-90%。阳性指标：穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内 容物或证明是尿液灌洗液镜下红细胞达0.11012/L (105/mm3)，或白细胞大于 0.5109/L(500个/mm3)；淀粉酶超过100索氏单位（100/L） ；灌洗液中发出细菌者。3辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依
6、据。*普通的X线检查的价值不容忽视* B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见急腹症的诊断上腹部1、急性胃炎 急性胃炎是由各种原因所致的胃黏膜急性炎性 病变。 急性胃炎按病因分为急性药物性胃炎、急性应 激性胃炎、急性酒精性胃炎、急性腐蚀性胃炎 、急性感染性胃炎、急性化脓性胃炎、急性食 物中毒性胃炎、急性碱反流性胃炎、缺血性胃 炎、放射性胃炎、机械创伤性胃炎等上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见急腹症的诊断1、
7、急性胃炎 病史： a、上腹部或者左上腹部持续性钝痛，有时疼 痛较为剧烈，一般无背部放射痛； b、可伴有恶心、呕吐情况。 体检： 上腹部或者左上腹部压痛，无反跳痛及肌紧 张等腹膜炎表现。上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见急腹症的诊断1、急性胃炎 辅助检查： x线钡餐可见病变区胃黏膜粗糙，局 部激惹。 内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、渗 出、斑点状出血或糜烂等。 血常规可正常或白细胞升高；血淀粉 酶一般正常。上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见急腹症的诊断2、消化性溃疡伴穿孔 消化性溃疡伴穿孔是胃十二指肠溃疡病变向深 度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然 增加，可向腹腔穿破，胃和（或）肠内容物流 人腹
8、腔，称为急性穿孔（游离穿孔），其后果 是产生急性弥漫性腹膜炎上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见急腹症的诊断2、消化性溃疡伴穿孔 病史: a、突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割 样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速 蔓延至脐周以至全腹。腹痛可以有中间好转期 。 b、多数有“胃病”史，中青年患者多见；老年 患者病史不典型。上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见急腹症的诊断2、消化性溃疡伴穿孔 查体：上腹部或者及右上腹部为主的全腹部压 痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎表现，可表现为 板状腹。 辅助检查：血常规可见白细胞数及中性粒细胞 比例升高，血CRP升高；血淀粉酶正常或者升 高，但一般不会超过正常值的3倍
9、。 胸腹部X片检查是必须的，70%的患者可见膈 下游离气体，但是未见膈下游离气体的不能以 此排除穿孔。 诊断性腹穿可抽出胆汁样液体或者食物残渣。3、急性胆囊炎病史：a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见急腹症的诊断体检： a. 右上腹或者剑突下压痛，Murphy sign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊；辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN；b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见
10、急腹症的诊断4、急性胰腺炎病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见急腹症的诊断体检：a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b. 可有黄疸、移浊（+）。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶；血淀粉酶升高3倍以上可确诊。b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。c、腹腔穿刺可抽出淡血性或者淡黄色液体。上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见急腹症的诊断5、胆道结石并感染病史： a. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“
11、腹痛、寒热、黄疸”；重症 可表现为五联症：加“休克、精神症状”； c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见急腹症的诊断体检： a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b. 黄疸，辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，肝功能：异常；b. B超、CT有助于诊断。上腹部常见急腹症的诊断上腹部常见急腹症的诊断中腹部常见急腹症的诊断中腹部常见急腹症的诊断1、肠梗阻 分类： 机械性梗阻：肠腔狭窄、腹膜粘连、绞窄性 疝、肠套叠、肠扭转等； 动力性梗阻：麻痹性梗阻、痉挛性肠梗阻； 血运性梗阻：肠系膜血管有血栓形成或者发 生栓塞； 假性肠梗
12、阻：无明显病因可查，不宜行手术 治疗。中腹部常见急腹症的诊断中腹部常见急腹症的诊断1、肠梗阻 其他分类： 根据有无血运障碍：单纯性、绞窄性； 根据梗阻程度：完全性、不全性； 根据梗阻部位：高位、低位、小肠、结肠等 ； 根据发病缓急：急性、慢性。中腹部常见急腹症的诊断中腹部常见急腹症的诊断1、肠梗阻 临床表现： 腹痛：阵发性绞痛，自觉有“气块”在腹内窜 动，肛门排气后可好转。在肠梗阻后期均会 出现麻痹性肠梗阻的胀痛表现。 呕吐：高位梗阻时呕吐出现早且频，呕吐物 为胆汁、胃液等；低位梗阻时呕吐出现晚， 呕吐物为粪样物质；结肠梗阻时呕吐很少发 生。中腹部常见急腹症的诊断中腹部常见急腹症的诊断1、肠梗
13、阻 临床表现： 腹胀：高位梗阻腹胀不明显；低位梗阻腹胀 明显，多在中腹部及下腹部；闭袢性梗阻局 部腹胀，可见肠型。 肛门停止排气、排便，但是在早期会有梗阻 以下部位的气、便排出，不能以此排除肠梗 阻。中腹部常见急腹症的诊断中腹部常见急腹症的诊断1、肠梗阻 体征： a、视诊：腹部膨隆，有时可见肠型； b、触诊：梗阻部位为主压痛；有腹膜炎体 征表示绞窄性梗阻或者病情晚期； c、叩诊：可及鼓音、振水音；有移动性浊 音多表示病情严重； d、听诊：机械性梗阻早期肠鸣音亢进；麻 痹性肠梗阻、绞窄性梗阻或者病情晚期肠鸣 音减弱或者消失。中腹部常见急腹症的诊断中腹部常见急腹症的诊断1、肠梗阻 实验室检查：血常
14、规白细胞数及中性粒细胞 比例升高，血CRP升高；电解质紊乱（低钾 、低氯、低钠等）；酸碱失衡； X片：可见气、液平面，肠腔扩张；肠扭转 时可见固定位置巨大扩张肠袢及气、液平面 。中腹部常见急腹症的诊断中腹部常见急腹症的诊断2、输尿管结石 临床表现： 疼痛：剧烈的侧腹部、侧下腹部及腰部疼痛 ，患者坐卧不安；疼痛可向会阴部放射； 血尿：通常为镜下血尿，少数可有肉眼血尿 ； 完全梗阻时可无血尿； 恶心、呕吐：肾绞痛时发作，疼痛缓解后消 失； 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困 难等。中腹部常见急腹症的诊断中腹部常见急腹症的诊断2、输尿管结石 辅助检查： a、尿常规可见血尿；血常规有时有白细胞 数
15、及中性粒细胞比例升高； b、B超应作为首先影像检查； c、腹部X片对于X线阳性的患者有90%阳性 率，但是对于阴性结石不能显影；结合逆行 输尿管造影可提高发现率； d、CT检查能发现X片不显影的较小的结石 ； e、内镜检查：一般作为最后检查手段。下腹部常见急腹症的诊断下腹部常见急腹症的诊断1、急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下 腹，即“转移性右下腹痛”， 占7080%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. 全身症状：发热、乏力、精神差。体检： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有
16、助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位； c、阑尾脓肿时可及右下腹压痛肿块。辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。下腹部常见急腹症的诊断下腹部常见急腹症的诊断2、急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持续性疼痛，可有下身下坠感，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；有大便频繁等直肠刺激症状；c. 泌尿生殖系症状：可有尿频、急、痛；可有白带黄臭；d. 全身症状：畏寒、发热。下腹部常见急腹症的诊断下腹部常见急腹症的诊断体检：a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。下腹部常见急腹症的诊断下腹部常见急腹症的诊断3、异位妊娠破裂（女性）病史：a. 停经：6周或者数月；要注意最后一次月经的情况，可能为阴道不规则出
