《心律失常药物进修讲座(2013) (1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心律失常药物进修讲座(2013) (1)（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心律失常的药物治疗中南大学湘雅二医院李向平心律失常药物治疗 历史回顾 1918年：奎尼丁正式用于房颤的复律 50年代：普鲁卡因成为治疗室性心律失常的主要药物 60年代：利多卡因广泛用于CCU心梗病人；同时化学合成 了普萘洛尔、索他洛尔、维拉帕米、胺碘酮等抗心律失 常药 70年代：合成了普罗帕酮、英卡尼、氟卡尼等类药 80年代：类药发展达顶峰 90年代：CAST研究发现控制室早与死亡率分离，由此注 意到抗心律失常药物的致心律失常问题，使现有抗心律 失常药物（类药）地位下降，类药物的应用与开发 成为近年的研究热点。心律失常药物治疗 研究进展n药物无新突破：u某些常用老药（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、溴苄
2、胺）趋 于不用u少数新药（dronedarone, ibutilide, dofetilide, azimilide) 无很大优势u维纳卡兰（心房选择性钠离子和钾离子通道阻滞剂） 转复新发房颤、外科术后房颤及维持窦性心律安全有 效，其应用前景仍有待更大规模的临床研究来评价 n治疗认识提高：u更强调病因治疗，改善产生心律失常的基质（如改善 心肌供血、纠正血流动力学异常）u强调权衡药物治疗的有效性和安全性目前心律失常药物治疗的 作用和地位n n是防治心律失常的基本方法或主要手段是防治心律失常的基本方法或主要手段n n只是一种对症治疗只是一种对症治疗n n治疗目的治疗目的缓解症状，改善生活质量缓解症
3、状，改善生活质量 降低猝死，改善患者预后降低猝死，改善患者预后抗心律失常药物临床应用 当前临床医师面临的主要问题n如何更好地掌握用药的适应证？n如何更合理地应用现有的抗心律失常药 物？抗心律失常治疗的适应证n伴有明显症状、影响患者生活质量 和工作能力的心律失常n严重的致命性心律失常或有潜在危 险的心律失常抗心律失常药物分类(参照Vaughan Williams分类)类别 作用通道和受体 ADP或QT间期 常用代表药物A 阻滞I Na+ 延长+ 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 B 阻滞I Na 缩短+ 利多卡因、苯妥因、美西律 C 阻滞I Na+ 不变 普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替
4、洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞1 、2 不变 普萘洛尔、索他洛尔 阻滞I Kr 延长+ 多非利特、索他洛尔阻滞I Kr、激活INa-S 延长+ 伊布利特阻滞I Kr、Ks 延长+ 胺碘酮、阿齐利特阻滞I K、交感末梢排空去甲肾 延长+ 溴苄胺 阻滞I Ca-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放I K 缩短+ 腺苷阻滞Na /K泵酶 缩短+ 地高辛 注：注：I I KK延迟整流外向钾流延迟整流外向钾流 ，I INaNa-S -S 慢钠内流慢钠内流目前对各类抗心律失常药物的评价 nI 类药：u有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌 、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能 增加心脏病患者的死亡率
5、，对心梗后或严重心 衰病人不宜使用。但无明显器质心脏病患者可 选用此类药。n受体阻滞剂：u可降低心梗后和心衰病人的猝死率，常作为 此类病人的起始治疗。但其对恶性室性心律失 常高危人群的疗效尚未确定。目前对各类抗心律失常药物的评价n类药：u胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性 心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能 不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。u胺碘酮与受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死 亡率可能有协同作用。n钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室 速的治疗。对目前常用抗心律失常药物的评价n普罗帕酮u为C类药，钠通道阻滞作用强，有良好广谱 抗心律失
6、常作用，应用广泛。u有负性肌力作用和促心律失常作用，在AMI和 心功能障碍者中更常见。不宜用于明显器质性 心脏病和Brugada综合征患者。u无器质性心脏病和心功能正常者下列情况可 用：终止阵发室上速、房颤复律、室早、非持 续性室速。对目前常用抗心律失常药物的评价n利多卡因：u属B类药，终止AMI的VT很有效，但对房性心律失常 无效。uAMI患者不推荐常规预防性应用：已有20个以上的随机 试验和多个荟萃分析，认为在AMI中预防性应用，VF的 发生降低，但死亡率上升；早期再灌注治疗后VF事件 明显减少，因此不再推荐常规预防性应用。u多项临床试验证据表明下列情况胺碘酮疗效优于利多 卡因：AMI伴血
7、流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏 停搏复苏，慢性心衰并AF和VT。终止VT/VF利多卡因不 再是首选药物。对目前常用抗心律失常药物的评价n受体阻滞剂（BBs)uBBs通过阻滞受体，对抗交感活性，适用于下列与交感 活性升高有关的心律失常，可改善患者的预后：tAMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所致的 心律失常；t用于控制AF心室率，预防房颤复发；t减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心 率；t用于洋地黄过量引起的快速心律，长QT综合征，二尖 瓣脱垂引起的室性心律失常；t用于缺血性心脏病、心梗后、心衰VT、SCD的预防。对目前常用抗心律失常药物的评价n受体阻滞剂（BBs)u
8、HR加快是应用BBs的指征uAMI和心衰中HR快与VT/VF发生率增高相关uHR下降是BBs有效的指标，并与存活率增加呈线 性相关u除了纠正心动过速的病因外，BBs的剂量应逐渐 滴加到患者能耐受的限度u常用药物：心得安、倍他乐克、阿替洛尔、比 索洛尔对目前常用抗心律失常药物的评价n胺碘酮u属类药，有广谱抗心律失常作用，适用于器质 性心脏病和/或心功能不全者，近年应用受重视， 但心外副作用多，不可忽视。u适应证：应严格掌握t危及生命的室性心律失常：发生于明显器质性 心脏病尤其伴心功能不全患者中的VT/VF的治疗 和二级预防（为目前唯一可选药物）tAF复律及窦律的维持，器质性心脏病伴阵发性 房颤的
9、防治。胺碘酮药代动力学特点n n极高的脂溶性，分布容积大（极高的脂溶性，分布容积大（6060L/kgL/kg）, ,易在肺、肝、肾易在肺、肝、肾 、心、脂肪等沉积、心、脂肪等沉积n n口服生物利用度口服生物利用度3030-50-50，口服达峰时间，口服达峰时间2.5-52.5-5小时小时n n静脉达峰时间静脉达峰时间15-3015-30分钟分钟n n血药浓度和剂量呈线性相关，需要数月达到血浆稳态血药浓度和剂量呈线性相关，需要数月达到血浆稳态n n血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好n n肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，
10、几乎不从肾脏排泄n n清除半衰期变异大且长清除半衰期变异大且长: :口服口服 35-110 35-110天天 n n胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比 胺碘酮的清除半衰期更长胺碘酮的清除半衰期更长 胺碘酮不同剂型的作用 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为I I、IIII、IVIV类抗心律失类抗心律失 常药物的作用，常药物的作用，IIIIII类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用
11、胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至 数周起效数周起效, ,负荷量越大，起效越快负荷量越大，起效越快 静脉起效时间数小时静脉起效时间数小时 胺碘酮的不同剂型的用法和剂量 口服：负荷量口服：负荷量+ +维持维持负荷量：负荷量：200200mgmg、3 3次次/ /d d，5 57 7天，天，以后 以后200200mgmg、2 2次次/ /d d、5 5 7 7天天 维持量：维持量：100-300100-300mg 1mg 1次次/ /d d 静脉：负荷量静脉：负荷量+ +静脉滴注维持（静脉滴注维持（静脉胺碘酮的使用最好不静脉胺碘酮的使用最好不要超过要超
12、过3 34 4天，可同时开始口服）天，可同时开始口服） 静脉负荷：静脉负荷：150150mgmg，用用5%5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，1010分钟注入，分钟注入，10101515分钟后可重复分钟后可重复150150mgmg 静滴维持：静滴维持：1 1mg/minmg/min，维持维持6 6小时；随后以小时；随后以0.50.5mg/minmg/min维持维持1818小时小时 第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为12001200mgmg，最高不超过最高不超过20002000mgmgl l静脉静脉l脸红、多汗、恶心，一过性转氨酶升高；l血压下降，心动过缓，心律失常加剧，心衰恶化l静脉
13、炎l口服l消化道反应、头晕、头痛、失眠；l心动过缓、房室传导阻滞；l长期应用时可致甲状腺功能异常、日光敏感性皮 炎、角膜微粒沉着、少数可发生肺间质浸润与纤 维化（75岁）uD（糖尿病）uS（卒中，积2分）抗凝药的选择nCHADS2评分1分：无须抗栓治疗 nCHADS2评分1分：ASA 81-325mg或华法林nCHADS2评分2分: 华法林u2013中国心律失常紧急处理专家共识CHADS2评分1分均应抗凝房颤血栓风险评估CHA2DS2-VASc积分uC（心衰）uH（高血压）uA（年龄75岁，积2分）uD（糖尿病）uS（卒中，积2分）uV（血管疾病）uA（年龄65-74岁）uS（性别，女性积1分
14、）抗凝药的选择pCHA2DS2-VASc1分：不需抗凝 pCHA2DS2-VASc=1分：ASA或华法林pCHA2DS2-VASc2分：华法林Eur Heart J，2012，Guideline of Chronic and Acute Heart failure抗栓治疗出血风险评估nHAS-BLED评分uH（高血压）uA（肾/肝功能不全，各1分）uS（卒中）uB（出血史或出血倾向）uL（INR不稳定）uE（老年）uD（药物/饮酒，各1分）积分3慎重考虑口服抗凝药，如考虑使用则须密切 随访，及时避免一些可逆性因素房颤治疗策略选择阵发性房颤n药物治疗：u房颤发作时，可选用减慢心室率的药物，也 可选用复律的药物。u对发作频繁者，在其发作的间歇期应使用复 律有效的药物预防复发。n射频消融术：u年龄75岁、无或轻度器质性心脏病、左房直 径50mm、反复发作的阵发性房颤可作为一 线治疗选择房颤治疗策略选择持续性房颤n复律和长期应用抗心律失常药物预防复发n控制心室率加血栓栓塞预防 永久性房颤n控制心室率加血栓栓塞预防室性早搏n无器质性心脏病者：目的是缓解症状u无症状者：不需治疗，必要时可使用镇 静剂或小剂量受体阻滞剂。u室早频发且症状明显者：t口服B或C类抗心律失常药（如美西 律、普罗帕酮、莫雷西嗪），不应使用 胺碘酮。t射频消融术：室性早
