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1、正压机械通气的临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间机械通气的方式o有创正压通气（IPPV）o无创通气n正压通气（NPPV）n负压通气正压呼吸机的工作原理运动方程（equation of motion）PPEEPi + FR + VT/CP驱动压，PEEPi 内源性呼气末正压, F 流速R 气道阻力, VT潮气量，C 顺应性，正压通气的病理-生理学效应正压通气对通气功能的影响o 减少呼吸功：减少
2、氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2）n 克服阻力,为镇静/肌松保驾o 改善肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT)PACO2=0.863VCO2/（VT-VD） 女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘 憋1天余，意识不清2小时oSIMV+PSV，VT 280-300，f12，PEEP0，FiO2 50o平台压40-45，PEEPi 22opH7.1，PO2 80,PCO2 146呼吸支持o 针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气 o 控制液体以减轻气道水肿 o 给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松 o 控制患者体温:冰毯及CRRT降温o 控制感染维持VE 3-3.5L/min正压通气
3、对换气的影响o 改善氧合：提高PaO2或DO2n 减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量n 提高吸氧浓度(FiO2)n 呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV）n 延长吸气时间(TI)：增加吸气末肺容积（EILV）对循环系统的影响：心肺交互作用o胸内压变化n 静脉回流障碍：前负荷o肺容积变化n 心脏及大血管受压（类心包填塞）n 肺血管受压，右心负荷增加CO，BP对循环系统的影响：心肺交互作用n 气道压力n 肺的力学性质n 前负荷 n 心脏的功能状态p 健康心脏：主要与前负荷有关 p 心功能不全：? 男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘 憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院 16：45
4、pm情况： oT38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音oSIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100oVT548ml,MV14.2LoABG：pH7.36，PaCO2 37，PaO2 57 11-12-2PM处理策略o 咪唑安定镇静o 吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温o SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0o 17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8 处理后情况17:45pmo BP123/55，HR96，RR12o
5、 患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰o ABG：pH7.31，PaCO2 40，PaO2 79， FiO2 0.8 11-12- 7PM11-12-7PM处理后情况次日8AMo 力月西持续泵入条件下处于镇静状态，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音o ABG：pH7.33,PCO2 42，PO2 105，FiO2 0.8 11-13-2PM正压机械通气治疗CPE的机制o 改善换气n 提高吸氧浓度（FiO2）n 呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡o 改善通气n 改善肺顺应性n 改善呼吸肌氧供o 减少氧耗：减少呼吸功，镇静o前负荷降低n静脉回流障碍o后负荷降低n体循
6、环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降）n降低左心室跨壁压o心肌收缩力改善n心脏工作环境改善（氧合及通气改善）正压通气对CPE心功能的影响正压通气对氧输送量（DO2）的影响 DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2 = CaO2 CO(CaO2 = HbSaO21.34 + PaO20.0031) DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统呼吸机相关肺损伤（VALI） 肺气压伤（barotrauma） 肺容积伤（volutrauma）气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关 肺萎陷伤（atelectrauma） 肺生物伤（biotrauma）肺气压伤的表现形
7、式：肺泡外气体o 肺间质气肿(PIE)o 纵隔气肿o 皮下气肿o 气胸o 其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?o PROnGattinoni L, et al.JAMA1994;271:17721779nSchnapp LM, et al. Crit Care Med 1995;23:272278nAmato MBP, et al N Engl J Med 1998;338:347354 nEsteban A, et al.J Am Med Assoc 2002,287:345355nAnzueto A.et al.Intensive Care Med,20
8、04, 30:612619o CONnStewart TE,et al.N Engl J Med,1998;338:355-361发生气压伤的高危因素o患者相关因素(内因)n基础疾病,病程,性别,年龄，o机械通气相关因素(外因)n通气参数,模式,通气时间，发生气压伤的高危因素：ARDSn“小肺”n不均一性发生气压伤的高危因素：重症肺炎吸入性及细菌性o病变不均一,小肺o组织破坏Chest 72:141144发生气压伤的高危因素：通气相关o 肺过度膨胀（取决于跨肺压）是形成气压伤的主要原因n 肺泡压平台压：PEEP与VTn 胸腔压：胸肺弹性与自主呼吸发生气压伤的高危因素：高平台压/大VTo Bou
9、sarsar总结1976年-1999年与肺气压伤有关的224项研究o 当Pplat35cmH2O，肺气压伤15，与Pplat无相关，与原发病有关o 当Pplat35cmH2O，肺气压伤15，随Pplat升高，肺气压伤发生率增加 Intensive Care Med (2002) 28:4064132005-6-18住ICU天数12345模式 SIMV+PSV Vt450420 f12141214PS1520PEEP547FiO20.61.0pH7.5197.4837.4267.4087.422PaO261.158.569.551.659.3 PO2/FiO2102981165259PaCO247.147.053.649.047.6HCO3-38.234.934.630.330.4BE1410.89.95.76.1插管第6天CT检查
