胸痛患者的鉴别诊断及危险分层

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1、胸痛患者的鉴别诊断及危险分层胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。胸痛的特点胸痛的特点l胸痛病人多，约占年急诊量的5l胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的 症状已经缓解l胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一 些严重疾病疼痛可能很轻l引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大胸痛的常见原因致命性胸痛的鉴别诊断胸痛患者的诊疗程序胸痛患者的诊疗程序胸 痛 就 诊0监护 个性化治疗15分钟内 评估1小时

2、内 危险分层溶栓 PCI CCU处理静脉通路病史体征全导ECG动脉血氧心肌酶谱胸片检查其他化验心电监护急性心肌梗死 进行性心肌缺血高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病无危险性高危低中危继续 评价选择合适 诊断治疗出院急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACSACS）ACSACS危险因素危险因素l l男性，年龄男性，年龄4040岁岁l l绝经期后的妇女绝经期后的妇女l l高血压高血压l l高脂血症高脂血症l l糖尿病糖尿病l l吸烟吸烟l l生活方式生活方式l l躯干部肥胖躯干部肥胖l l家族史家族史缺血性胸痛的临床表现缺血性胸痛的临床表现l l性别、年龄、危险因素性别、年龄、危险因素l l

3、胸痛或对等症状胸痛或对等症状l l尤其是老年人与糖尿病患者尤其是老年人与糖尿病患者l l是否为非缺血性胸痛？是否为非缺血性胸痛？l lPEPE：S S3 3、S S4 4及心脏杂音、肺部罗音和心功能及心脏杂音、肺部罗音和心功能l lCP: CP: 10%AMI10%AMI，21%UAP21%UAP，69%Non-ACS69%Non-ACSACSACS心电图心电图表现表现l l两个以上导联出现两个以上导联出现STST压低压低 1mm1mm，特异性高特异性高l lR R波主导的导联波主导的导联T T波倒置波倒置 1 1mmmm，特异性稍差特异性稍差l l前胸导联前胸导联T T波深倒置提示波深倒置提

4、示LADLAD近端狭窄近端狭窄l l非特异性非特异性ST-TST-T改变（改变（9.08311741481346750cTnI (ng/ml)风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996 42d死亡 (%病人)冠脉造影冠脉造影l l评价冠心病的存在及严重程度评价冠心病的存在及严重程度l l多支病变和左主干病变严重心脏事件高危多支病变和左主干病变严重心脏事件高危l l复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危迂曲、充盈缺损，高危l l进行血运重建的根据进行血运重

5、建的根据l l局限性：二维局限性：二维微小心肌梗死 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限 在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT （cTnI）升高者约占30% 微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死 （NSTEMI) 微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞急诊胸痛患者危险分层急诊胸痛患者危险分层I 急性心肌梗死：高危适于血运重建II 可能心肌缺血：高危具有下列任一项 临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常） 缺血引起的进行性胸痛 静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm） 一种或多种心肌标记物阳性 心肌影像学阳

6、性静息性疼痛，目前有所恢复静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛新发生疼痛渐进性疼痛渐进性疼痛ECGECG缺血表现但与疼痛缺血表现但与疼痛无关无关III 可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IV A 稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项 稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性病史不支持缺血证据病史不支持缺血证据ECGECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性心肌标记物阴性IV B 可能非心肌缺血：低危具备下列所有项V 绝对非缺血：极低危具备下列所有项 客观证据证实非缺血病

7、因客观证据证实非缺血病因 ECG ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性心肌标记物阴性 高龄（75岁） 糖尿病 C-RP等炎性标志物 冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变其它影响危险分层的因素还有：ACS处理程序肺栓塞肺栓塞流行病学特点流行病学特点发病率高发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心：在心血管疾病中仅次于冠心 病和高血压。病和高血压。易漏诊和误诊易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性：国内对肺栓塞的警惕性 不高。不高。不经治不经治死亡率高死亡率高：可高达：可高达20-30%20-30%，死亡，死亡率占全死亡原因的第三位。率占全死亡原因的

8、第三位。临床特点临床特点l l疼痛机理疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。：梗死区壁层胸膜炎症刺激。l l疼痛特点疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。：刺痛，与呼吸有关。l l伴随症状伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临 床无法解释的低氧血症。床无法解释的低氧血症。l l危险因素危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤l l如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现 呼吸困难，心动过速及低氧。呼吸困难，心动过速及低氧。诊断方法诊断方法初步检查：ECG，胸片， 血气分析和D-Dimer确诊方法确诊方法

9、 肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描 肺动脉造影主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层易患因素易患因素l l动脉粥样硬化动脉粥样硬化l l难以控制的高血压难以控制的高血压l l主动脉缩窄主动脉缩窄l l主动脉狭窄主动脉狭窄l l马凡氏综合征马凡氏综合征临床特点临床特点l疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。l疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。l由于可以发生卒中、AMI、 肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。l如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。l患者休克表现但血压升高，尤应注意。 胸片：纵膈增宽胸片：纵膈增宽 对比增强对比增强CTCT扫描扫描检

10、查方法检查方法检查方法 核磁共振 动脉造影急性心包炎急性心包炎临床特点临床特点l l疼痛性质疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。：刺痛，锐痛，严重，持续。l l疼痛部位疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。l l疼痛特点疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。l l存在存在心包磨擦音心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。提示诊断，但缺乏不能排除。l l心电图、心电图、心脏彩超心脏彩超有助于诊断。有助于诊断。心电图表现心电图表现二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂l l是最常见的心脏瓣膜性疾病，是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性女性多见。多见。l l胸痛

11、在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、 焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高 有关）。有关）。l l严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性 心力衰竭或心律失常。心力衰竭或心律失常。l l听诊可闻及收缩中期听诊可闻及收缩中期咔喇音咔喇音及收缩晚期及收缩晚期杂音杂音。l l可通过可通过心脏超声心脏超声确诊。确诊。气气 胸胸临床特点临床特点l l可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDSAIDS 病人。病人。l l疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，疼痛

12、特点：突然发作，锐痛，撕裂样， 呼吸困难。呼吸困难。l l如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困 难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。l l听诊：一侧呼吸音降低。听诊：一侧呼吸音降低。诊诊 断断l l可引起可引起STST改变及改变及T T波倒置，易误诊为缺血波倒置，易误诊为缺血性心脏病。性心脏病。l l确诊确诊：胸片。：胸片。l张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻 进行减压，闭式引流，避免挪动患者。胃肠道疾病胃肠道疾病临床特点临床特点l l食管返流性疾病食管返流性疾病胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异

13、味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管 pHpH值测定、胃镜有助于诊断。值测定、胃镜有助于诊断。l l食管痉挛食管痉挛突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服 用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可 缓解。缓解。临床特点临床特点l l食管破裂食管破裂剧烈呕吐病史；剧烈呕吐病史；胸骨后持续性疼痛；胸骨后持续性疼痛；胸片：纵隔积气。胸片：纵隔积气。l l消化性溃疡消化性溃疡既往病史；既往病史；腹痛规律性；腹痛规律性；确诊有赖于胃镜。确诊有赖于胃镜。临床特点临床特点l l胆道疾患胆道疾患( (炎症、结石、蛔虫

14、炎症、结石、蛔虫) )病史病史胆绞痛症状、查体胆绞痛症状、查体( (压痛、黄染压痛、黄染) )；血尿常规、肝功、血尿常规、肝功、B B超。超。l l急、慢性胰腺炎急、慢性胰腺炎胆结石、饮酒、饱餐史；胆结石、饮酒、饱餐史；腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征；腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征； 血、尿淀粉酶、脂肪酶，血、尿淀粉酶、脂肪酶，B B超、超、CTCT扫描；扫描；提高警惕意识。提高警惕意识。诊诊 断断不能通过治疗来确诊原因：1 1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓 解，则容易低估病情；解，则容易低估病情；2 2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病， 缺血性胸痛也有类似治疗反应；缺血性胸痛也有类似治疗反应；3 3、硝酸甘油、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛。也可以缓解食管与胆道痉挛。因此，直到确诊为消化性疾病时才可应用抑 酸、解痉药物并需嘱患者就诊于消化科。胸痛诊治过程中，切忌： 麻痹大意、责任心差 先入为主、草率决定 检诊粗糙、遗漏信息 滥用药物、掩盖病情