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1、大连医科大学第一临床学院 外科教研室第十一章 外科病人的营养代谢l熟悉外科病人的营养需要l熟悉外科病人营养的补充途径l熟悉饥饿、创伤后的代谢变化大连医科大学第一临床学院 外科教研室营养支持治疗是20世纪临床医学中的重 大发展之一，已成为危重病人治疗中的重要 内容。基础理论应用技术营养制剂 营养方式:肠内营养（enteral nutrition;EN）肠外营养（parenteral nutrition;PN ）供给合理配比的营养素：氨基酸、脂肪、糖类、多种维生素及微 量元素大连医科大学第一临床学院 外科教研室外科病人的代谢变化l（一）饥饿时的代谢变化：饥饿状态下，受神经-内分泌的调控，调 整代谢
2、变化。可发生一系列病理生理变化： 尿氮的排出逐渐 血糖轻度死亡前剧烈 脂肪酸、丙酮酸代酸、酮尿 尿氨排除 尿钠、尿钾排出 大连医科大学第一临床学院 外科教研室机体组成的改变：包括水分丢失，脂肪分解。蛋白质被 分解，组织、器官重量减轻，功能下降 。 这种变化涉及所有器官，例如肾浓缩 能力消失，肝蛋白丢失，胃肠排空运动 延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞萎 缩等。长期饥饿可使肺的通气及换气能 力减弱，心脏萎缩、功能减退。最终可 导致死亡。大连医科大学第一临床学院 外科教研室（二）手术创伤对机体代谢的影响手术促分解激素分泌增多（儿 茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、 胰高血糖素）高血糖。大连医科大学第一
3、临床学院 外科教研室营养方法选择： 消化道是否可进食，有无功能紊乱 胃肠道的供给量是否充份 有无肠外营养的禁忌营养支持的方法大连医科大学第一临床学院 外科教研室营养方法选择原则： 优先选择肠内营养 静脉营养优先选择周围静脉 肠内营养不足，可肠外营养补充 营养需要量较高或短期内需改善 营养状况可用肠外营养 营养时间较长，应使用肠内营养大连医科大学第一临床学院 外科教研室（一）肠外营养 （parenteral nutrition, PN）1.氮源的选择：复方氨基酸溶液是提供生理性氮源 的制剂是按合理模式(人乳或鸡蛋白)配制 的结晶、左旋氨基酸溶液。符合人体合 成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源 。
4、不是作为供给机体能量之用。复方氨 基酸有平衡型及特殊型两类。大连医科大学第一临床学院 外科教研室平衡氨基酸：含EAA8种，NEAA8一12种， 组成符合正常机体代谢的需要，适用 大多数病人。 特殊氨基酸：专用于不同疾病，配方成 分上作了必要调整。大连医科大学第一临床学院 外科教研室2.能源的选择： （l）葡萄糖： 是肠外营养的主要能源物质。对胰岛素 不足需加用胰岛素。 输注速度 4mg/(kgmin)。 优点：来源丰富、价格低廉；血糖、尿糖监测了解其利用情况，方便 。 大连医科大学第一临床学院 外科教研室缺点： 静息能量消耗增加 CO2产生过多 脂肪肝综合症 高血糖、高渗性并发症，对静脉刺激大
5、 去甲肾上腺素分泌增多至神经内分泌反应 机体脂肪增多，蛋白持续分解消耗 体内有限的糖异生抑制大连医科大学第一临床学院 外科教研室（2）脂肪：是另一种重要能源。占总能量的 30-50%为合适，常用量1-2g/（ kgd)。肪乳剂可按其脂肪酸碳链长 度分为长链甘油三酯(LCT)及中链甘 油三酯（MCT）两种。临床上对于肝 功能不良， 选用兼含LCT及MCT的脂 肪乳剂(两者重量比为l:1）。需与葡 萄糖合用。大连医科大学第一临床学院 外科教研室优点： 热量高 9kcal/g；输液体受限的患者更适用。 可提供必须脂肪酸和甘油三酯 为等渗，可经周围静脉输入 利于脂溶性维生素的利用，防止其氧化 无利尿作
6、用，也不自尿粪中排出 缺点：输注太快可致胸闷、心悸或发热等反应。大量输入后可致毒性反应。大连医科大学第一临床学院 外科教研室（三）其他： 1.电解质： 需补钾、钠、氯、钙、镁及磷 。有关的制剂，其中不少是临床常用 制剂，例如10%氯化钾、10%氯化钠、 10%葡萄糖酸钙及25%硫酸镁等。 2.维生素： 有水溶性及脂溶性两种，均为复 方制剂。每支注液包含正常人各种维 生素的每日基本需要量。大连医科大学第一临床学院 外科教研室3.微量元素：复方注射液，每支含锌、铜、锰、 铁、铬、碘等多种微量元素，每支含正 常人每天需要量。 4.生长激素：基因重组的人生长激素具有明显的 促合成代谢作用。注意掌握指征
7、，避开 严重应激后的危重期。大连医科大学第一临床学院 外科教研室l在基本溶液中：应补充水溶性维生素注射液。 在禁食超过2一3周者予以补充脂溶 性维生素。溶液中需加正规胰岛素 适量(胰岛素:葡葡糖=1U:8一10g) 。大连医科大学第一临床学院 外科教研室l特殊病人：营养液的组成应有改变。糖尿病：限制葡葡糖；补充外源性胰 岛素；增加脂肪乳剂用量。肝硬化肝功能异常：其用量应减少( 约全量的l/2左右)；改用BCAA含量高的 氨基酸溶液，改用兼含LCT及MCT的脂肪 乳剂等，合并低蛋白血症的病人，需补 充白蛋白。肾衰：葡萄糖及脂肪乳剂量不受限制 ，氨基酸溶液常选用以EAA为主的肾病氨 基酸。大连医科
8、大学第一临床学院 外科教研室（四）全营养混合液 从生理角度，将各种营养素在体外 先混合在3L塑料袋内(称全营养混台液) 再输人的方法最合理。 优点： 1）进入体内的各种营养素各司其职，对 合成代谢有利。 2）混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透 压降低，使经周围静脉输注成为可能。大连医科大学第一临床学院 外科教研室3）混合后输注，使单位时间内的脂肪乳剂 输入量大大低于脂肪乳剂的单瓶输注， 可避免因脂肪乳剂输注过快的副反应。 4）全营养混合液是在无菌环境下配制，使 用过程中无需排气及更换输液瓶全封闭 的输注系统大大减少了污染的机会。大连医科大学第一临床学院 外科教研室（五）肠外营养的输入途径与速度l
9、全营养混合液的渗透压不高，经周围静脉 输注无困难，适宜于用量小、PN支持不超 过2周者。l需长期PN支持者，以经中心静脉导管输入 为宜。导管常经颈内静脉或锁骨下静脉穿 刺置入至上腔静脉。l全营养混合液常需12一l6h输完，也可24h 连续输注。大连医科大学第一临床学院 外科教研室大连医科大学第一临床学院 外科教研室（六）肠外营养的监测1.全身情况：有无脱水、水肿，有无发热、黄疸等。 2. 血清电解质、血糖及血气分析： 每天测定，3天后，视情况1一2次/周。 3. 肝肾功能测定： 每1一2周1次。 4.营养指标： 包括体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白 、转铁蛋白、前白蛋白测定，1一2周/次。有 条
10、件时测氮平衡。 大连医科大学第一临床学院 外科教研室（二）肠内营养(enteral nutrition，EN) 。 1. 肠内营养的优点：1）营养物质经肠道和门静脉吸收， 更好的被机体利用。易于管理，费用低廉 。2）可改善和维持肠黏膜细胞结构功 能的完整性。维护肠道黏膜屏障，减少肠 道细菌移位及肠源性感染的发生。大连医科大学第一临床学院 外科教研室作用机制： 保持黏膜的机械屏障 保持黏膜的生物屏障 保持黏膜的免疫屏障 保持黏膜的化学屏障 刺激消化液和胃肠道激素分泌大连医科大学第一临床学院 外科教研室2. 肠内营养物质的选择：包括碳水化合物、蛋白质、脂肪 或其分解产物，也含有生理需要量的 电解质
11、、维生素和微最元素。 制剂分粉剂及溶液，前者需加水 使用，两种溶液的最终浓度为24%，可 供能量，418kJ（1kcal）/ml。大连医科大学第一临床学院 外科教研室lEN制剂分成两类: (l).以整蛋白为主的制剂：其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源为麦芽储、糊精；脂肪源为玉米油或大豆油。溶液的渗透量（压)较低（约 320mno1/L)。适用于胃肠道功能正常者。 大连医科大学第一临床学院 外科教研室(2)以蛋白水解产物（或氨基酸)为主的制剂 ： 蛋白质源：乳清蛋白水解产物、肽类或结 晶氨基酸；碳水化合物源：低聚糖、糊精；脂肪源：大豆曲及中链甘油三酯。渗透量(压)较高(470一850mn
12、o1/L）。适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。 l 有些制剂中含有谷氨酰胺、膳食纤维等。 后者是指可溶性果胶等，具有调整肠动力、刺 激胃肠粘膜增生的作用。大连医科大学第一临床学院 外科教研室l3. 肠内营养的输入途径:l肠内营养制剂有特殊气味，病人不愿 口服，或口服达不到治疗剂量，因此 EN的实施基本上需经导管输入。常用 的是鼻胃管，营养液可直接进人肠道 。空肠造口管也是常用的输入途径。大连医科大学第一临床学院 外科教研室l营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输 液泵控制输注速度。初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h 速度输入，每8一12h后逐次增加浓度及 加快速度， 约3一4天后达到全量即24%100ml/h ，一天总液体量约2000ml。避免一次大量推注营养液，以免发 生腹胀、腹泻；室温较低时要将营养液 适当加温。
