名师手把手教你学CT诊断 胸部

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1、第五章 呼吸系统第一节 正常断面CT表现正常胸部主要横断层面CT表现。第二节 支气管病变一、慢性支气管炎【典型病例】1. 患者，男，75岁，因发热、咳嗽、气短、发憋1周就诊，既往有慢性支气管炎史40年。2. 患者，男，71岁，因咳嗽、气短、发憋1周住院，化验：白细胞 121012/L，ESR 22mm/h，肺通气功能减低。【CT诊断要点】1. 双侧肺支气管血管束增强、增粗，支气管壁增厚，出现 双轨征。2. 合并肺间质纤维化，呈网状阴影。3. 肺气肿末梢支气管扩张。4. 合并边缘性肺气囊、肺大泡；肺气肿，末梢支气管痉挛 ，肺支气管血管束稀少、纤细，肺野透亮度增高，肋间隙 增宽，膈肌低平等。5.

2、胸膜增厚、粘连。6. 合并感染者可见斑片状阴影；合并肺动脉高压及肺心病 者可见肺动脉增宽，右室增大。二、支气管扩张【典型病例】1. 患者，女，45岁，因咳嗽，发热、咯血1小时就诊，既往有支气管扩张史。2. 患者，女，35岁，因发热、咯血1天就诊。3. 患者，男，73岁，因间断咯血40年，近日咳嗽、咳黄痰伴发热就诊。【CT诊断要点】根据其形态分为：柱状、囊状和混合型。其影像表现如下：1. 柱状扩张 支气管腔呈柱状，主要累及肺亚段支气管及其分支，严重者累及肺段支气管。2. 囊状扩张 多侵犯末梢支气管，呈大小不等的囊状，与先天性多发性肺囊肿难于鉴别或由后者演变而成。3. 混合型 柱状与囊状扩张同时存

3、在为混合型。也可介于两者之间，病变明显而广泛。三、肺气肿【典型病例】1. 患者，男，83岁，因反复发憋、气短30年就诊。2. 患者，男，83岁，因发憋、气短一周就诊。【CT诊断要点】1. 小叶中央型肺气肿(CLE) 直径大于1cm，位于呼吸性细支气管及其周围，周围为正常肺密度为本型肺气肿在 CT上的主要表现。肺的上部和前部较底部病变严重。2. 全小叶型肺气肿(PAE) 本型肺气肿的特征是肺小叶的一致性破坏，影响所有腺泡，导致较大范围的异常低密度，表现为病变区域内血管纹理变形、稀疏。3. 间隔旁型肺气肿 由于本型肺气肿多发生于胸膜下，小叶间隔旁以及血管和支气管周围，故特别适用于CT诊断。它的典型

4、表现为肺周围部局限性低密度区。第三节 肺部炎性疾病一、大叶性肺炎【典型病例】1. 患者，男，15岁，因 寒冷、高热1天，体温 39.5，咳铁锈色痰2次就 诊。化验：血常规检查白 细胞1.51012/L，血沉 25mm/h，胸部透视考虑为 左肺上叶炎症临床诊断为 肺炎。2. 患者，男，55岁，因发热、体温38.5，咳嗽、发憋、气短1周入院。化验：血常规检查白细胞1.21012/L，血沉14mm/h。临床诊断为肺炎。3. 患者，男，45岁、咳嗽、咳砖红色痰胸痛发热1周，既往有酗酒史及乙肝病史数年、近两月曾用激素治疗。查体：全 身皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣，两肺干湿啰音、右肺呼吸音减 弱。化验痰培养：发

5、现克雷白杆菌，诊断为克雷白杆菌肺炎 。【CT诊断要点】1. 早期可无明显变化或仅见局部肺纹理增粗或任何肺叶病 变区磨玻璃样影，边界清楚。2. 肺叶、肺段实变。发病1224小时后，肺泡内充满炎 性渗出物，CT表现为均匀性密度增高致密影，C值较低， 一般在2035Hu。炎症累及肺叶时表现为大片状，以叶间 裂为界。由于抗生素的广泛应用，累及全肺叶典型的大叶 性肺炎很少见，而表现为不完全性大叶性肺炎，或仅累及 单一肺段的较常见，表现为片状或三角状致密阴影。3. 支气管气相，亦称含气支气管征。实变的肺组织与含气 的支气管相衬托，在实变区中可见透亮的含气支气管影， 是炎性实变的较可靠的征象。阻塞性炎症不出

6、现此征象。4. 肺叶的体积增大而不收缩。5. 动态观察影像变化较快。二、小叶性肺炎【典型病例】1. 患者，男，15岁，因进行性进展的发热、呼吸困难、咳嗽，白细胞增高，以中性粒细胞为主来诊。查体患者呈弛张热，两肺下叶可闻及湿啰音和捻发音。叩诊两肺下部有浊音区。2. 患者，女，48岁，咳3月余，间断有低热。自诉3月前吃鱼时曾卡过鱼刺。【CT诊断要点】 1. 病变多位于双肺下叶，沿支气管分布。2. 呈小斑片状阴影，边缘模糊、浅淡，可部分融合形成小片状。3. 短期影像变化较快。三、间质性肺炎【典型病例】1. 患者，女，72岁，因慢性支气管炎病史30年，呈渐进性呼吸困难，咳嗽、咳白 痰，间断发热，最近1

7、周加重就诊。查体：T 37.9，R 30次/分；两肺可闻及弥漫干湿啰音，叩诊呈实音和过清音。口唇发绀。手指呈杵状。2. 患者，女，50岁，因干咳、进行性呼吸困难、间断发热3月，体重减轻15kg就诊。血常规周围血嗜酸粒细胞比例多在45，肺底及腋下区可闻及爆裂性啰音。曾有糖皮质激素治疗明显好转。【CT诊断要点】1. 病变分布 弥漫性、散在性，下肺野多于上肺野的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，呈边缘性分布。2. 病变阴影性质 细小的结节状、云絮状，细小细节状和蜂窝状(网状)，多发性蜂窝状，其间有许多小片肺不张阴影。3. 肺野缩小 横膈上升，下肺野缩小。四、传染性非典型性肺炎【典型病例】1. 患者，

8、男，35岁，传染性非典型性肺炎时期，曾与一传染性非典型性肺炎患者密切接触，而后出现高热，经县医院初步诊断为诊断传染性非典型性肺炎，转到传染病医院救治。2. 患者，女，32岁，因发热、胸痛就诊，追问有传染性非典型性肺炎患者接触史。以疑似传染性非典型性肺炎入住传染病医院。【CT诊断要点】1. 早期 可为阴性，也可一侧或双侧下肺局部斑片状或网格状阴影。2. 进展期和高峰期 肺部病灶进展变化快，一旦肺内出现病灶，病灶在2436小时内向同侧或对侧肺扩散，呈多叶或多段分布，严重者呈“白肺”。3. 吸收期 大多数肺内病灶完全吸收，少数重症患者肺呈纤维化改变。五、肺机遇性感染【典型病例】1. 患者，男，49岁

9、，畏寒，发热(38.6)，咳嗽，咳痰 20天，在外地打工，在外生活情况无从知晓，追问HIV病 史。2. 患者，男，44岁，咳嗽、渐进性呼吸困难1月余，伴消瘦。PE：T 37.3。双肺呼吸音减弱。临床诊断为肺部肿瘤。【CT诊断要点】1. 两肺弥漫分布斑片状、网格状、结节状影或磨玻璃样改变。2. 肺内斑片状阴影，肺门纵隔淋巴结和腹腔淋巴结肿大。3. 沿血管分布的结节影。六、肺脓肿【典型病例】患者，男，1岁，因吃奶后呛咳2周，高热，体温在 3840，曾在村内按感冒治疗3天，输液5天不见好转，在 当地县医院发现肺内病变，可疑脓肿，而来我院行CT检查。【CT诊断要点】1. 急性肺脓肿 （1）早期：大片状

10、实变，中心密度较浓，边缘模糊。 （2）空洞形成：当病变中心组织发生坏死、液化时，CT图 像上可发现一处或多处低密度区，坏死液化区与支气管相通 时，坏死组织从支气管排出后，则在致密实变中出现含有液 -气平面的厚壁空洞。 （3）增强表现：周围明显强化而中心坏死区不强化是急性 肺脓肿较为特征性的表现。 （4）病情严重者可侵犯胸膜导致脓胸或脓气胸。 2. 慢性肺脓肿 慢性肺脓肿好发于肺的后部，下叶多见，特 别是下叶后基底段，但也可发生于上叶。慢性肺脓肿一般为 边界清楚的厚壁空洞，伴有索条或片索状纤维组织增生。七、肺结核【典型病例】1. 患者，男，17岁，发热1月，消瘦，咳嗽、咯血。2. 患者，男，32

11、岁，半个月来全身乏力，大量盗汗，无食欲。查体温为39.2，不咳嗽，否认结核病史，无过敏史。3. 患者，男，50岁，咳嗽、咳痰1月，无发热、无咯血。化验：血沉18mm/h，血常规正常。痰检未找到抗酸杆菌。4. 患者，女，19岁，高三住校学生，低热，盗汗，咳嗽，咯血1月余。痰检发现结核杆菌。5. 患者，女，67岁，因咳嗽1周，加重1天，痰中血丝就诊，既往吸烟史，右上肺曾有过炎症。化验：血沉40mm/h，痰检：痰中找到结核菌。6. 患者，男，36岁，有肺结核病史，多次咯血就诊。结核菌素试验呈强阳性，ESR：45mm/h。【CT诊断要点】1. 原发型肺结核2. 血行播散型肺结核3. 浸润型肺结核4.

12、慢性纤维空洞型肺结核 5. 结核性胸膜炎【鉴别诊断】1. 原发综合征应与肺癌的肺门、纵隔淋巴结转移相鉴别，原发综合征多发生在年轻人并有结核中毒症状。2. 血行播散型肺结核应与肺内弥漫性转移瘤相鉴别，根据病史和临床表现不难判断。3. 结核空洞和肺癌空洞鉴别，两者空洞壁较厚，肺癌空洞内壁呈分叶状，且伴有壁结节。4. 周围型肺癌部分病灶酷似肺癌，但肺癌常有咯血，无结核中毒症状。病灶远端常有阻塞表现。八、少见肺部炎症（一）球形肺炎 【典型病例】患者，女，11岁，自觉右胸部不适而就诊，胸透发现右肺 下野结节、行CT检查。无咳嗽、咳痰、发热、盗汗，近期 无感染病史，既往健康、营养状况良好。实验室检查均正常

13、 。患儿抗感染治疗10天后CT复查如下。【CT诊断要点】1. 病灶一侧靠近胸膜，两侧缘刀切样垂直胸膜，呈“刀切 征”。2. 晕征。病灶中央密度高，边缘密度低，显示晕圈状改变 。3. 病变边缘毛糙，有较粗的毛刺或锯齿状改变，周围血管 纹理增多、增粗、扭曲，其周边出现局部充血征象被认为 是球形肺炎特有的特征。4. 胸膜反应。病变有时与胸膜广泛接触，但与外侧胸壁胸 膜间脂肪间隙存在。5. 在某一位置观察成球形，而多个角度观察时，其形态可 变化，三维重建时可以发现它的三条轴线相差较大，即一 条轴线可很短，这样球型肺炎并不是球型而是扁平状。（二）肺囊肿合并感染【典型病例】患者，女，24岁，因近半月来咳嗽

14、摄胸片发现右肺阴影 ，在当地进行CT扫描，疑肺部肿瘤来我院治疗，手术前 进行CT增强。实验室检查：白细胞11200/mm3，其他正 常。既往有多次咳嗽、发热史。【CT诊断要点】1. 多于肺中下野，呈圆形及椭圆形阴影，边缘清晰光滑。2. 密度较低CT值020Hu。3. 周围肺野多清晰，当有感染时局部肺野斑片影边缘欠光滑。4. 当囊与支气管相通时，可见空气进入囊形成液平面。5. 囊肿大小常恒定。九、其他类似炎症病变（一）淹溺者肺 【典型病例】患者，男，29岁，因酒后 与同事游泳，相互之间潜 水憋气，看谁的闭气时间 长，出现咯血，量约 100mL。【CT诊断要点】1. 肺内弥漫性或斑片状毛玻璃密度或

15、肺实变影。有的可见小叶中心密度增高影。2. 病变分布可为外围肺野较重，或中央性分布而外围部病变较轻微。（二）矽肺【典型病例】1. 患者，男，35岁，体检未见明显异常，临床无低热、消廋、盗汗等结核中毒症状，有6年的煤矿井下工作史。2. 患者，男，42岁，间断咳嗽、咳痰、发憋、气短1月余，加重并发热1天就诊。追查病史患者为煤矿工人，下井20年。【CT诊断要点】1. 两肺内结节状影，密度较高、中心浓密，以两肺上叶后部、肺门区明显，逐渐向全肺扩展。2. 两肺支气管血管束增强，肺间质纤维化及肺气肿表现，气管、主支气管通畅。3. 肺门淋巴结肿大，可有蛋壳样钙化。4. 胸膜肥厚、钙化，胸膜下小结节。（三）肺

16、泡蛋白沉积症【典型病例】患者，女，53岁，偶有活动后气促、咳嗽、咳少量白色黏液痰，行CT检查。【CT诊断要点】1. 双肺散在分布的毛玻璃样高密度影，密度欠均匀，形态呈三角形、方形和多边形，病灶边界清楚。2. 病变分布以肺门区及肺野外带为主，上下肺叶均可见到。HRCT可见“地图样”或“铺路石样”的特征性改变。3. 相邻肺组织未见明显异常表现。（四）肺朗格罕斯细胞 组织细胞增生症【典型病例】患者，男，21岁，因间断发憋、气短就诊，既往在北京协和医院就诊，取牙龈部组织病理诊断为肺朗格罕斯细胞组织细胞增生症。【CT诊断要点】1. 双肺结节状和网状结节状影，主要累及中、上肺。2. 胸部高分辨率CT检查，示双肺弥漫分布囊疱、大小不等、直径多在1cm左右，薄壁或厚壁，少部分相邻囊疱融合成不规则形，囊泡间肺组织轻度磨玻璃样密度增高，有间质内星状结节存在。3. 影像学可以消退、完全缓解、稳定或者是进展到囊疱改变为主、甚至蜂窝肺阶段。第四节 肺部肿瘤及肿瘤样病变一、肺癌【典型病例】 1. 患者，男，55岁，因发憋、气短1个月，痰中带血2次就诊。查体：患者轻度发绀，右肺可