机械通气基本模式 (1)

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1、机械通气基本模式机械通气的开始负压呼吸机(“铁肺”)n1928年Boston儿童医院无 创通气首次用于临床Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.n20世纪40至50年代脊髓灰 质炎爆发流行时广泛使用正压呼吸机n1955年麻省总医院首次使用有创通气n成为了机械通气的标准4自主呼吸 vs. 正压通气Pressure压力Vol

2、ume容量I E I E自主呼吸 正压通气5何为通气模式 ？1.如何开始送气：呼气吸气2.如何送气3.如何开始呼气：吸气呼气4.呼气期的状态61.如何开始送气 时间切换： CMV 触发切换：PSV 混合型：A/CMV, SIMV2.如何送气按照预设量控制送气：Volume Control Pressure Control 自主/辅助吸气：Pressure Support CPAP送气的速度：峰流速的高低 峰流速的变化83.吸气呼气切换压力切换：压力过高报警容量切换：预设容量时间切换：预设时间吸气末流量切换：呼气触发灵敏度94.呼气期的状态PEEPZEEP呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV +

3、 PSVPSVCPAPBIPAPPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS11基本通气模式1.控制通气：(1)容积控制通气 (2)压力控制通 气。 2.同步控制通气（ A/CMV ）3.间歇控制通气（Intermittent Mandatory Ventilation ， IMV）4. 同步间歇控制通气(SIMV)5.压力支持通气（pressure support ventilation, PSV ）6.持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）1.控制通气（CMV）呼吸机完全

4、替代自主呼吸的通气方式。患者自身呼吸动作不能触发呼吸，每次均 为时间触发。如何结束吸气：吸气时间转换包括1.容积控制通气 2.压力控制通气。 1.1 容量控制通气Volume Control Ventilation (VCV)容量控制通气 参数的设置潮气量(ml)吸气流速(L/min)呼吸频率(b/min)吸呼比(1：2)PEEP (cmH2O)FiO2 (%)吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)15吸气末暂停时间(s)不允许病人触发16方波恒定流速流速递减递减波 容控流速方波IFlowVt / TinspTinspFP恒定流速容控流速递减波tTinspFP流速递减容量控制通气: 吸气

5、末暂停PtFlowt20吸气末暂停时间(s)吸气末暂停快反应肺泡(时间常数较小)顺应性好，弹性小慢反应肺泡(时间常数较大)顺应性差，弹性大Cc吸气末暂停：气体再分布PressureFlowPeakPlateauPEEPinspiration expiration CompliancelowhighPENDELLUFT during the Plateau Phase气体的重分布，使肺 泡通气更为均一容量控制通气: 吸气的结束atUPLPauseb吸气时间达到气道压 力报警上限FP容量控制通气: 呼气相呼气相为自主过程为胸廓及肺的弹性回缩力气道压力下降到PEEP水平Volume Control特

6、点1）不管肺顺应性和气道阻力如何变化，能够 保证通气量2）完全替代自主呼吸，设置不当,可发生通 气过度或不足Volume Control特点3）如有自主呼吸，容易发生人机对抗:呼吸节律的不同步容易产生高气道 压，形成气压伤。4）潮气量不合适：TV设置过小，可使 患者产生“空气饥俄”（Air hunger） 感，造成恐惧、烦躁，呼吸频快。Volume Control特点5）. 吸气流速不足患者吸气力量过大, 或吸气流速设置过 低时, 吸气相气道压 力降低解决办法 增加吸气流速 改为定压通气模式FP1.2 压力控制通气Pressure Control Ventilation (PCV)压力控制通气

7、: 参数设置压力控制水平PEEP呼吸频率(b/min)吸气时间(s)压力上升时间(s)或压力上升时间百分比(%)或压 力上升斜率FiO2 (%)压力控制通气 吸气的开始1t1. 时间触发送气PF压力控制通气 吸气的进行22. 吸气流速为减 速气流.3. 压力水平, 吸 气时间, 肺的 机械特性均影 响潮气量PF吸气上升时间Insp rise time压力控制通气 吸气的结束abI吸气终止: a. 达到吸气时间 b. 达到气道压力报 警上限UPLPVC特点流量减速波，减少了肺部气压伤的危险性； 能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换， 适用于肺顺应性较差的患者。 VT与预置压力水平和胸肺顺应性及

8、气道阻 力有关，需随肺部病变的变化调节压力控制 水平，以保证适当水平的VT。2. 辅助/控制通气Assist/Control Ventilation A/C39概念：1）自主呼吸可触发呼吸机送气，呼吸机按 预设参数送气-CMV；2）患者无力触发或自主呼吸频率低于预设 频率，呼吸机则完全以预设参数通气。*4041CMV和A/C的区别CMV和A/C之间的唯一的差别在于：A/C模 式时，患者自主呼吸能为通气机感知， 并触发送气，而CMV没有触发功能。A/C提高了人机协调性。A/C: 吸气的开始TbTbTbVIMPIMVIMTb = 60/f吸气触发的方式及设置压力触发(pressure trigge

9、r)流量触发(flow trigger)压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 流速触发与压力触发相比，可缩短吸气延迟时间,降低病 人触发功.Delivered flowLess flow returned触发灵敏度（trigger）触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情 况下尽可能灵敏。吸气开始到呼吸机开始送气存在吸气延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）压力触发很难低于110120ms，而流速触发可 低于100ms。3.间歇指令通气Intermittent Mandatory Ventilation IMV48概念：按

10、预置频率给予CMV，间隙期间允许自主呼吸存在。49IMV与A/C的区别IMV时间歇期内患者可以进行完全的自主 呼吸（可以加PSV）。A/C时患者可以触发呼吸，但是不能进 行完全的自主呼吸-任何一次自主呼吸只 要达到触发水平，呼吸机就按预置参数送 气。50IMV特点：非同步性人机对抗：按预置频率给予CMV，容易产生人机对抗。4. 同步间歇指令通气Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV ) 521）SIMV的触发窗内可以由自主呼吸触发 同步的VCV或PCV2）若在同步触发窗内无触发，呼吸机即按 预置参数自动给予一次强制通气。3）在

11、触发窗期外、两次指令通气之间，病 人可以自主呼吸，并可通过PSV辅助呼吸得 到增强-SIMV+PSV。53SIMV + PSV 评价优点保证最小MV人机同步性改善缺点模式复杂控制通气的本质， 依然能够发生人机 对抗，造成气压伤 ，以及 “空气饥俄” 感。56SlMV的监测1）若CMV的潮气量和PSV的潮气量 相差 过大，说明不符合病人的病理生理，应 重新设置。2）患者的舒适程度 如果患者自觉不能 从通气机获得足够的气体，应重新设置 吸气流速，直到能够满足患者要求。 5. 压力支持通气Pressure Support Ventilation (PSV)概念吸气努力达到触发灵敏度后，呼吸机提供气流

12、，使气道压很快达到预设辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流 速的一定百分比时-呼气灵敏度，吸气转为呼气。 压力支持(PSV): Pressure Support Ventilation当病人流速降到峰值流速百分比(25%)时 ，压力支持通气被终止 40PCIRCcmH2OINSPL minEXP302010010 -2080 60 40 20 0 20-8040 60V.04812s2610PS Termination Criteria呼气灵敏度 Esens机械通气的模式吸气峰流量25%15%45%压力支持通气呼气触发灵敏度Tinsp呼气触发灵敏度Vent

13、ilatorETSFixed ETSSiemens 3005%Bird 840025%Star25% or 4 lpmEvita 425% (Adult)6% (Paediatric)Bear 100025%Adjustable ETSGalileo10 40%NPB 8401 45%Servo i1 40%Cardiopulmonary Venturi5 80%压力支持通气 吸气的开始与结束2a2bUPL 11. 当患者触发呼吸 机时吸气开始2. 吸气结束: a.当吸气流速下降到 呼气触发灵敏度 b.若达到气道压力报警上限%100xPSV的特点由自主呼吸触发，并决定RR；自主呼吸能力较差或呼

14、吸节律不稳定者， 易发生触发失败和通气不足；VT不仅仅与预设的压力支持水平有关，还 与气道阻力和胸肺顺应性及吸气努力的大 小有关 支持的水平需仔细调整，直 到患者能得到适当的VT。6.持续气道正压continuous positive airway pressure （CPAP）68 概念：气道压在吸气相和呼气相都保持一 定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气 道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气 流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP 水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气 阀打开以释放气体，仍使气道压维持在 CPAP水平。 6970717 BIPAP (Bi-level Posi

15、tive Airways Pressure)为压力控制通气结合通气周期间任何时刻 的自主呼吸和可调节的CPAP 水平的压力支 持。(1)它可以通过设置高水平压力或吸气相压力( Phigh /Pinsp )和低水平压力或呼气相压力( Plow /Pexp ) ,并 按设定的吸呼时间( Ti , Te)进行切换; (2)它可被看作是两个不同呼吸道正压通气水平( Pinsp和CPAP)之间时间周期切换的混合CPAP系统, 呼吸机通过对一个CPAP阀施加两个不同层次的阻 力或两个CPAP阀产生两个CPAP水平,而这两个压 力水平各自的工作时间由设定的吸呼时间决定。患者在B IPAP吸、呼相任何时刻均可自由自主呼吸 ,并且在吸、呼气相末25%的时间内同步触发( trigger) ,促进人机和谐、增加机械通气耐受性。可以从两方面理解B IPAP在吸气相、呼气相均存在自主呼吸时,表 现为双水平的CPAP (即真正意义上的B IPAP)完全无自主呼吸时,表现为Pinsp水平的压 力控制通气无创BiPAPBIPAP77呼气末正压 （positive end expiratory pressure, PEEP）借助于呼气管路中的阻力阀等装置使呼气 末气道压高于大气压水平即获得PEEP。 78PEEP/CPAP生理学效应（1）ARD