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1、机械通气（SIMV+PEEP）和吗 啡联合治疗重症急性左心衰竭信丰县人民医院ICU 甘光平概念急性左心衰是急性左心心功能不全的简称， 是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显 降低和（或）心脏负荷明显增加，导致心排血 量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临 床综合征。结果l 肺水肿l 引起低氧血症的罪魁祸首临床表现l严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样 痰，强迫坐位、大汗、两肺底可听及水 泡音等，病情危急，出现呼吸衰竭，可 迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡 。发病机制l肺循环淤血和肺水肿使肺组织顺应性降 低，通气血流比例失调，影响气体交换 ，迅速出现呼吸衰竭，继而出现严重低 氧血症，处理不及
2、时，导致全身脏器不 可逆的缺氧代谢性损害。治疗方式l轻症患者往往药物可以凑效。强心 利尿 扩血管重症患者往往要采取机械通气+药物联合治疗机械通气无创通气有创通气通气方式的选择l无创通气：适于病情较轻，神志清楚，能配合 无创呼吸机患者。l有创通气：适于病情危重，严重呼吸衰竭，低 氧血症，高碳酸血症，及昏迷患者。1）气管插管+呼吸机2）气管切开+呼吸机呼吸机模式的选择lVCV:容量控制通气lPCV:压力控制通气lSIMV+PEEP:同步间歇指令通气+呼气末正压lPSV+PEEP：压力支持通气+呼气末正压SIMV模式lSIMV是指在给予指定的基础呼吸频率的 容量控制或压力控制通气的同时，允许 有自主
3、呼吸的通气模式。 (万能模式）SIMV模式的优点l避免或减少镇静剂或肌松剂的应用。l减少呼吸性碱中毒的发生。l预防呼吸肌萎缩。l加速撤机过程。l减少对循环功能的干扰和气压伤的发 生率。 何为PEEP？PEEP:呼气末正压，可增加功能残气量， 使肺泡在呼气末不易陷闭，提高肺泡 动脉血氧分压差，促进肺间质及肺泡水 肿的消退，从而改善肺的顺应性和肺泡 通气。PEEP一般为310cmH2O。 使用PEEP的机制与好处l快速纠正低氧血症和酸中毒; l胸腔内正压使肺血流量减少，中心血 容量部分转入周围静脉系统，左心室舒 张末容量得以下降，心力衰竭症状可得 以部分改善; l呼气末正压促进肺泡内渗出液重吸收
4、，也促进肺水肿消退，肺顺应性增加， 通气得到改善;使用PEEP的机制与好处l肺泡内压增加，功能残气量增加 ，肺泡萎陷纠正，通气/血流比值改 善，肺泡-动脉血氧分压差减少;l呼吸肌减少做功;l缓解肾上腺素刺激;l有利于配合镇静剂、肌松剂的使 用。 吗啡的重要性l吗啡：一种中枢抑制药物，能有效地消除 患者紧张情绪，减少躁动，扩张周围血管 减轻心脏负荷和呼吸困难，常作为心衰患 者镇静治疗的首选。在缓解疼痛、改善心 源性肺水肿方面效果显著。吗啡的副作用l副作用：呼吸抑制，降低血压（血流动 力学不稳定）。所以，在普通病房单纯使用药物治疗急 性左心衰竭时，吗啡使用较谨慎，较少 ，尤其是对重症急性左心衰竭患
5、者基本 不用。机械通气（SIMV+PEEP）+吗 啡l气管插管后行机械通气治疗时 ，则无需 顾及吗啡呼吸抑制的副作用，其在减轻 或消除患者焦虑和烦躁，减少自身呼吸 肌做功，降低机体氧耗方面有着独特和 快速的作用，也可与小剂量冬眠合剂、 安定等镇静药交替使用，使患者维持持 续的安静状态，更有利于肺水肿的消除 。 实施方案l1.快速成功进行气管插管术。l2.正确使用呼吸机（依病人实际情况，选 择呼吸机模式，调整呼吸机参数，达到 最佳状态）。l3.严格按照心力衰竭、呼吸衰竭及循环衰 竭诊疗常规进行。l4.密切监测患者血流动力学变化。技术人员要求已从事重症医学专业的执业医师，并具 备以下能力。1.熟练
6、掌握气管插管技术；2.熟练掌握呼吸机的使用；3.熟练掌握心血管、呼吸系统等疾病的诊 治；4.熟练系统认识人体血流动力学变化。设备要求l呼吸机（有创及无创）l床旁动脉血气分析仪l气管插管导管l电子喉镜ICU现状l现在我科具有重症医学专业资质人员有3 名，均熟练掌握气管插管、呼吸机的使 用，内科系统疾病的诊治，血流动力学 的监测。l进口呼吸机8台，床旁血气分析仪1台， 电子喉镜2把。已能满足该项目的开展需求风险评估l只要掌握以上操作技能，严格按诊疗常 规进行治疗，不但不存在风险，相反还 能为医院其他科室规避医疗风险，为医 院增加创收。急性左心衰合并尿毒症总结l机械通气（SIMV+PEEP)联合吗啡是重症 急性左心衰竭积极、有效的治疗措施， 优于传统药物治疗，明显增加临床重症 急性左心衰竭的抢救成功率，降低死亡 率。
