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1、第三章 呼吸系统第四节 疾病诊断一支气管扩张症支气管扩张症是指支气管內径不可逆的 异常增宽,简称支扩。为常见的慢性支气管疾 病。多见于儿童和青壮年。多数继发于肺部慢 性疾病，少数为先天性支气管内径的异常扩张 。双肺下叶及左肺上叶舌段支扩常见。（一） 临床与病理临床症状：咳嗽、咳血、咳大量脓痰-三大 症状。 发病机制：慢性感染引起支气管壁组织的破 坏；支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽 ，引起支气管内压增高；肺不张及肺纤维 化对支气管壁产生的外在性牵拉。 【分型】分三型，即柱状型、囊状型、曲张型（二）影像学表现1X线表现：X线检查常作为初选，CT检 查和支气管造影可以确定支气管扩张 的存在、类型和
2、范围。F 59Y 柱状支扩正常肺纹理双中下肺支扩伴感染正常支气管树支气管扩张症一、支气管扩张症n高分辨力CT是支气管扩张最佳检出方法。 柱状支气管扩张时，根据支气管水平走行方向 可表现为“双轨”征、“戒指”征 囊状支气管扩张时则见支气管远端呈囊状膨大 ，成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影 曲张形支气管扩张可表现支气管径呈粗细不均 的囊柱状、念珠壮改变。 当扩张的支气管腔内充满粘液栓时，可显示为 棒状或结节状高密度阴影。 曲张型Cylindric bronchiectasis柱状支扩（轨道征）二肺炎肺炎(pneumonia)为肺部常见病、多发 病，影像学检查对病变的发现、部位、性质 以及动态变化，
3、可提供重要诊断资料。按病 变的发生部位分为大叶性肺炎、小叶性肺炎 和间质性肺炎；按病因学可分为感染性、理 化性、免疫和变态反应性。按病原菌可分为 细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真 菌性肺炎等。 （一）大叶性肺炎 （Lobar pneumonia）大叶性肺炎多为肺炎双球菌或链球菌感染， 累及整个肺叶或多个肺叶，目前由于抗生素的广 泛应用，以肺段分布较常见。临床与病理临床症状：多见于青壮年，好发于冬春季， 起病急，以突发高热、畏寒、胸痛、咳铁锈色痰 为临床症状，白细胞升高。n 病理分期：（24小时内）充血期-毛细血管扩张；红色肝样变期-较多的红细胞渗出于 肺泡内；实变期（2-5天）灰色肝样变
4、期-大量的白细胞渗出于 肺泡内；（1周后）消散期-肺泡内渗出物吸收、溶解，肺泡逐渐重新 充气。n 影像学表现：充血期：X线检查可无阳性发现，或只表现纹理增多。 实变期：表现为密度均匀的致密影；出现空气支气管 征。 消散期：实变区密度逐渐减低乃至消失，（由于病变 的消散不均，易误诊为肺结核）。炎症最终可完全吸 收，或只留少量索条状阴影右肺上叶大叶性肺炎（并见支气管气像）2CT表现：由于CT密度分辨力较高，在充血期 即可呈磨玻璃样改变。实变时可见大叶 或肺段分布的致密阴影，支气管气像更 清楚。消散期呈散在、大小不等的斑片 状阴影，最后完全吸收。n诊断与鉴别诊断实变期和消散期病变应与肿瘤的阻 塞性肺
5、炎、肺结核鉴别。 M 73Y 阻塞性肺炎（二）支气管肺炎也称小叶性肺炎1、临床症状： 多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的病人 、手术后或长期卧床的病人。常见病原菌 ：链球菌、葡萄球菌感染。临床表现重， 伴有高热、咳嗽、咳泡沫脓性痰、呼吸困 难、紫绀及胸痛。n 相关病理学基础：支气管肺炎可由支气 管炎及细支气管炎发展而来化脓性炎症 ，病理变化为小支气管壁充血、水肿， 小叶支气管和肺泡腔内炎性渗出物，可 有小叶性肺气肿或肺不张，病变可融合 呈大片状。n影像学表现1X线表现：病变多发生在两肺的中、下肺野内 中带。表现肺纹理增多、增粗、模糊；沿肺纹理 分布的斑片状影，部分密集的病变可融合成较大 的片状。
6、2CT表现：两肺中下部支气管血管束增粗，可见 大小不同的结节状及小片状阴影，大小约12cm ，边缘模糊，其间可有含气的肺组织，多个小片 状影可融合成大片状，可出现阻塞性肺气肿及肺 不张表现。支气管肺炎M 6Y正常Bronchopneumonia小叶性肺炎小叶性肺炎CTCT表现表现n诊断与鉴别诊断婴幼儿及年老体弱者，有相应临床 表现，病变的特殊影像学部位和征象通 过X线片即可诊断。n （三）间质性肺炎（Interstitial pneumonia）间质性肺炎是指以肺间质为主的肺 炎，可由细菌或病毒感染所致，多见于 儿童，常继发于麻疹、百日咳、流感等 急性传染病。n 临床表现：多见于小儿，气急、紫
7、绀、咳嗽明 显，但体征较少。n 相关病理学基础：病变主要侵及小支气管壁及肺间质， 引起炎性细胞浸润，肺泡很少或不被累及，细 支气管壁增厚、狭窄及阻塞可出现局限性肺气 肿或肺不张。影像学表现n 1X线表现：间质性肺炎常累及肺门区及中 下野。表现为肺纹理增粗、模糊，交织成网状， 并有小斑片影，肺门影增大、增浓，轮廓模糊， 有时可见弥漫性肺气肿。n2CT表现：间质性肺炎的早期或轻症病例，可 表现两侧支气管血管束增粗，并伴有磨玻璃样阴 影。晚期或重者伴有小叶性实变，表现为小斑片 状阴影。肺门和纵隔淋巴结可增大。正常n诊断与鉴别诊断间质性肺炎的诊断要点：（1）临床上常有上呼吸道病毒感染史，白细胞总数 及
8、中性无升高。 （2）X线胸片表现为两肺门及中下肺野纹理增粗、 模糊，呈网状或小斑片状阴影。 （3）CT表现两侧支气管血管束增粗，伴有磨玻璃样 阴影或小斑片状影。 鉴别诊断：主要与支气管肺炎鉴别。四肺脓肿 Lung abscess肺脓肿系由多种病原菌引起的肺部局部化脓 性感染，早期化脓性肺炎病变组织坏死、 液化坏死物排除空洞。感染途径：（1） 吸入性（2） 血源性（3） 直接蔓延n临床与病理临床症状：发病急剧，有高热、寒战、体温呈驰张型 。咳嗽逐渐加重并吐大量脓臭痰，放置分三层。相关病理学基础：化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性 栓塞，炎性肺组织坏死液化，经支气管引流而形 成脓腔。脓肿破溃至
9、胸膜腔形成脓胸和支气管胸 膜瘘。急性肺脓肿迁延不愈超过3个月即为慢性 肺脓肿。n影像学表现1X线表现：在急性化脓性肺炎阶段，肺内出现大 片致密影，边缘模糊，密度较均匀，病变组织发 生坏死液化后，在致密的实变区中出现有明显液 平的厚壁空洞。多发者常见于血源性肺脓肿。慢性肺脓肿，周围炎性浸润大部吸收 ，洞壁逐渐变薄、洞腔逐渐缩小，周围见大量纤 维化病灶。2CT表现：能更早揭示实变影中有无早起坏死液化 灶，肺脓肿早期表现为大片状致密阴影， 边缘模糊，随病变发展可见其中出现多处 不规则的低密度区。其次能明确病灶位于 肺内还是胸膜腔内。M 22Y 左肺下叶急性肺脓肿急性肺脓肿慢性肺脓肿血 源 性 肺 脓
10、 肿急性肺脓肿Multiple abscessn诊断与鉴别诊断结合临床起病急，高热，咳 大量脓臭痰及影像学表现，肺脓肿的影 像诊断是较肯定的。早期需与肺炎鉴别 ；空洞形成后，慢性肺脓肿应与结核性 空洞及癌性空洞鉴别。五、肺结核肺结核是由人型或牛型结 核杆菌引起的肺部慢性传染病。随着 人民生活水平的提高，肺结核的患病 率和死亡率明显下降。但近年肺结核 的发生率有所回升。影像学检查对肺 结核的防治有重要作用。四、肺 结 核 （pu1monary tubercu1osis）n【临床与病理】肺结核的病理变化比较复杂，肺结核的影像学表现 也是多样的。结核杆菌引起的基本病理改变是渗出、增殖以及变 质。当机
11、体抵抗力低下或未适当治疗时，病变可以进展 （变质），发生以下改变：干酪样坏死、液化及空洞形成、播散当机体抵抗力强或经适当治疗时，病变可通过以下几 种方式愈合：吸收、 纤维化 钙化 n临床与病理肺结核的临床症状早期常无症状或 仅有轻微咳嗽、胸疼。常见症状分为两类：一 类为全身毒性症状如低热、盗汗、疲乏、消瘦 、食欲不振等。另一类是病灶引起的咳嗽、咳 血、胸痛等症状。急性血行播散者可有高热、 寒战、咳嗽、等全身急性感染中毒症状。n中国结核病分类法（1998年8月中华结核病学会 制定） （1）原发性肺结核（代号：I型）：包括原发综合 征和胸内淋巴结结核。 （2）血行播散型肺结核（代号：II型）：包括
12、急 性、亚急性、慢性。 （3）继发性肺结核（代号：III型）：包括浸润性 肺结核、慢性纤维空洞性肺结核及干酪性肺炎。 （4）结核性胸膜炎（代号：IV型）：干性、渗出 性、结核性脓胸。 （5）其他肺外结核（代号：V型）：骨与关节结核 、尿路结核、消化道结核、颅内结核等。n影像学表现1原发性肺结核（Primary tuberculosis I型）， 原发性肺结核的X线表现又名原发综合征。 （1）X线表现： 肺内原发灶： 结核性淋巴管炎：（X线上一般无阳性征象） 结核性淋巴结炎：（肺门和纵隔内的淋巴结增大）。 原发病灶吸收后表现为胸内或纵隔内淋巴结结核：肺 门或纵隔多个淋巴结增大。（2）CT表现：C
13、T扫描更易发现肺门及纵隔淋巴结增 大。CT可发现早期病变内的干酪样坏死， 表现为病灶中心相对低密度区。增强扫描 多呈环形强化。M 16Y 原发综合征淋巴结增大正常胸片正常胸片肺内原发灶n原发性肺结核M 14Y 胸内淋巴结结核2血行播散型肺结核（II型）分为急性粟粒型肺结核（acute military tuberculosis）、亚急性、慢性 血行播散型肺结核（chronic disseminated tuberculosis）nX线表现：急性粟粒型肺结核系大量结核菌一次或短期 内多次进入血流，播散至肺部所致。X线表现为播散病灶的大小、 密度一致，分 布均匀。透视下常难以辨认。n亚急性或慢性血
14、行播散型肺结核系少数结核菌 在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。X线表现为大小不一、密度不同、分布不均 的多种性质的病灶。n对于早期急性粟粒型肺结核 CT扫描可早于胸 片作出诊断， 急性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核（2）CT表现：对于早期粟粒性肺结核CT显示优于X 线；CT对亚急性、慢性血行播散型肺结 核病灶细节及重叠部位的显示更清晰。3继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis III型）成年结核中最常见的类型。n（1）浸润性肺结核：由于机体对结核菌 已产生特异性免疫力，病变常局限于肺 的一部,好发于肺尖、锁骨下区及下叶背 段。（1）X
15、线表现：渗出性病灶-小片云絮状影；增殖性病灶-斑点状、腺泡结节灶；纤维化病灶-条状、带状阴影；空洞性病灶-虫蚀样、薄壁、厚壁空洞；（1）X线表现：干酪性病变-肺叶、肺段样高密度片状影， 出现“虫蚀样”空洞；结核球-直径2-3cm的类圆形致密影，内部可 出现钙化，周围出现“卫星灶”；硬结钙化-边缘锐利的斑片状、结节状影；支气管播散灶-沿支气管分布的结节状影。（2）慢性纤维空洞性肺结核n慢性纤维空洞性肺结核系继发性肺结核的 晚期类型，肺组织严重破坏，是由于未经 彻底治疗，病变恶化，反复进展演变而来 。n主要特点：纤维厚壁空洞、广泛的纤维性 变以及支气管播散病灶混合存在的情况 （2）CT表现：CT表
16、现与X线表现相似，多种病变 同时存在。结核球，表现为类园形致密 影，边界清楚，多数直径24cm，偶有分 叶，CT能发现其中较细小的钙化，增强 扫描时，结核球中心干酪物质不强化， 可表现为环状强化，周围可有卫星灶存 在。 继发性肺结核（多形性病灶）继发性肺结核：以渗出浸润为主 ，多形性病灶并存。病灶稳定n继发性肺结核：病灶稳定（纤维化、钙化灶、净化空洞）空洞合并霉菌球结核球n干酪性肺炎TuberculomaCalcification结核球n干酪性肺炎n 4胸膜炎型（IV型）结核性胸膜炎可与肺部结核病变同 时存在，也可单独发生。干性结核性胸膜 炎表现为胸膜的增厚粘连；渗出性结核性 胸膜炎表现为胸腔积液，一般为浆液性， 偶为血性，X线和CT检查均可见不同程度 的胸腔积液表现，液体吸收后常有胸膜增 厚、粘连和钙化。M 21Y 粟粒性结核伴结 核性胸膜炎，
