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1、吞咽障碍浙江中医药大学附属第三医院 钮雪康吞咽是人类赖以生存的最基本的生理活动之一，但是，在 科学技术已经十分发达的今天，对吞咽功能的了解尚有很 大部分处于空白状态。很多疾病都与吞咽障碍有关，国外 在这一方面已经做了很多工作，很多医疗单位都设有专门 的吞咽医学中心，针对吞咽障碍进行基础和临床研究。最近几年国内对吞咽功能的研究无论在基础还是临床方面 都取得了很大的进展，临床上涌现出了许多新技术和新方 法，但与国外相比，在吞咽障碍的评估与治疗方面，尚存 在巨大的差距。 吞咽障碍Ramsey 2004项目适应症以及开展的目的、意 义 适应症：各种疾病所致的吞咽功能障碍。目的及意义：吞咽障碍的出现，不
2、仅会影响生活质量，危害身体健康 ，甚至可致吸入性肺炎或噎呛窒息等严重后果。文献资料显示，美国 60岁以上一般状况的老年人中，约50%有不同程度的吞咽障碍。美国 全年因吞咽障碍噎呛致死者每年超过1万人。我国的资料显示，中国 吞咽障碍的发病率和并发症等情况与国外资料相近似。发病5天内的急性卒中患者吞咽障碍的发生率高达50%，一项前瞻性研 究提示脑血管意外后第1个月吞咽障碍的发生率高达41.7%。除此之外 ，因脑血管意外导致的误吸发生率大约是33.3%，其中一半的患者存 在没有咳嗽症状的隐性误吸；起病7天后仍有27%的患者有误吸的危险 ，6个月时还有8%的患者有持续性的吞咽困难，甚至有3%的患者新出
3、 现吞咽困难（以前没有吞咽困难）。面肌和咀嚼肌群 面 肌面肌：起自颅骨不同部位，止于面部皮肤眼轮匝肌：环绕眼裂，使眼闭合口轮匝肌：环绕口裂，使口闭合咀嚼肌咬肌：起自颧弓，止于下颌角的外面颞肌：起自颞窝骨面，止于下颌骨的冠突翼内、外肌、颊肌 口 腔 前壁和侧壁 口唇和颊 下壁：口腔底 上壁：腭 向前：借口裂通体外 向后：借咽峡通咽腔舌舌肌被中隔分为左、右对称的两半。每侧舌肌又可分为舌内肌和舌外肌。舌内肌的起止均在舌内，其纤维的走向可分为纵行肌(舌缩短)、横行肌(舌变窄)和垂直肌(舌变薄)。 舌外肌起自舌外，止于舌 内:颏舌肌、舌骨舌肌和茎 突舌肌、腭舌肌。颏舌肌：起自颏棘，止于 舌中线的两侧两侧
4、颏舌肌同时收缩，将 舌拉向前下方(伸舌)一侧收缩使舌尖伸向对侧 。一侧颏舌肌瘫痪，伸舌时 舌尖偏向患侧颏舌肌上纵肌茎突舌肌 咽 位置和功能 起自颅底，下至第6颈椎下缘 是消化和呼吸的必经通道 咽肌 咽是肌性器官,由斜行的咽缩肌和纵行的咽提肌构成咽缩肌群 由上、中、下3层咽缩肌组成,自下而上 覆盖,呈叠瓦状咽提肌群 为纵行肌束,贴近纤维膜: 茎突咽肌 腭咽肌:位于腭舌弓内。起自甲状软骨板后缘及咽纤 维膜,肌纤维向内上行,止于腭腱膜上、下面。此肌 收缩,可缩小咽峡,同时牵软腭向后,分隔鼻咽和口咽, 即所谓“腭咽闭合”,对吞咽和发音都至关重要。 咽鼓管咽肌 ： （1）腭上提 腭帆提肌、腭帆张肌（三叉
5、神经）、悬雍垂肌（迷走神经）（2）咽上举 茎突咽肌（舌咽神经）、腭咽肌（迷走神经）（3）咽收缩 咽上、中、下缩肌（迷走神经）（4）关闭咽口 腭咽肌、腭舌肌（迷走神经）（5）使舌骨上提 下颌舌骨肌、二腹肌、颏舌骨肌和舌骨舌肌（舌下神经） 茎突舌骨肌（面神经）（6）使舌骨下降 肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和甲状舌骨肌（舌下神经）（7）使咽上提 甲状舌骨肌（舌下神经）、茎突咽肌（舌咽神经）、腭咽 肌和咽鼓管咽肌（迷走神经）（8）关闭喉口 杓横肌、杓斜肌、杓会厌肌、环杓侧肌（喉返神经）小结：咽肌的作用咽缩肌自上而下依次收缩，迫使食团向下 运行咽提肌收缩，上提咽、喉，在喉肌配合下 ，关闭喉口腭帆后移，封闭鼻咽
6、峡使食团自舌根与会厌之间，分别流经喉口 两侧进入梨状隐窝，而后汇合经喉咽进入 食管喉的关节1.环甲关节 (cricothyroid joints) 联合关节关节囊有环甲前、后 和外侧韧带加固额状轴上做旋转运动 和多方向的滑动(前倾 、后仰和复位), 使声带紧张和复原2、环杓关节(cricoarytenoid joints) 联合关节背侧有环杓后韧带加强,以防杓状软骨过度前移垂直轴上,可旋转和向内、外侧及向前、后滑动向内侧旋转常伴有向内侧滑动,使两侧的声带相接近向外侧旋转则伴有向外侧滑动,使声带远离喉肌 分两组：喉与周围结构相连肌(舌骨上、下肌群及咽下缩肌、茎突咽肌喉的固有肌群:起止于喉软骨之间
7、,用以调控喉的发音 固有肌群以甲状软骨板为界分喉外肌和喉内肌 喉外肌只有一对,即环甲肌,其余都属于喉内肌 喉腔1.舌骨与舌骨上、下 肌群环状软骨脑神经与吞咽功能迷走神经背核支配大多数软腭肌、咽肌和环咽肌，参与软 腭上提，声带闭合和会厌反折下咽部喉上神经支配区感受器接受的压力刺激可能是诱发 吞咽的 关键因素三叉神经运动核支配口群肌面神经核支配唇和表情肌舌下神经支配颏舌肌，茎突舌骨肌和舌骨舌肌来自颈上神经节的交感神经也参与咽丛支配咽肌和环咽肌一、吞咽分期口腔前期口腔准备期口腔期咽期（1-1.5s）食道期口腔期指食团从口腔进入咽部。在来自大脑皮层的冲动的 影响下随意开始的首先在舌后面形成食团，然后舌
8、尖上举，接触硬腭，再由下颌舌骨肌收缩，将食团推向软腭后方而至咽部。咽期: 食团从咽进入食管上端由于咽与口腔、鼻腔、 喉腔、食道相通，须关闭咽与鼻腔、喉腔通道 ，食物才经咽入食管。二、基本口腔反射觅食反射（出生-3个月）咬合反射（出生-912个月）吸吮反射（出生-6个月）呕吐反射咳嗽反射吸入性肺炎吞咽启动缓慢；呼吸困难的患者，特别是慢性肺病及肺气肿的患者；湿音；咳嗽增多；痰量增多；有吸入性肺炎病史；发热（低温烧）；右下肺叶肺炎或肺积水；概念对于患者以及周边安全吞咽吞咽时的姿势技巧食物和食器预防并发症对于言语治疗师有针对的训练适时终止参与整体（合作）观念患者ST治疗师 PT治疗师 OT治疗师 临床
9、医师 影像 学医师家属护理人员 原则早期干预 床旁观察 基础功能风险估计 认知意识 年龄 告知 处理营养均衡 微量元素 纤维 蛋白 质液体充足 出入量估算 1500ml联合摄入 经口 部分经口 口外家庭指导 保护 安全食物定期评价 体重 精神 皮肤 时间 并发症允许患者有足够的进食时间；在进食更多食物时要确信患者前一口食物 已经吞咽完全；进餐后注意清洁口腔，让患者坐位休息20 30分钟。三、间接训练需准备的物品：冰棉棒、柠檬、手套、勺子、压舌板、长棉签、毛笔、冰水1、头颈部运动；2、面部（唇舌）按摩；3、冰刺激（面部、唇、舌、咽部放松与刺激、吞咽反射、呕吐反射）4、唇、舌运动训练（噘嘴、咧嘴，
10、舌外伸、回缩、左右、上抬-被动、主动 、抗阻）5、唇力度训练；咂唇、带线的扣子6、增强腭咽闭合、颊部力量、吞咽力量的训练：推撑训练、吹的训练、鼓腮 训练、吞咽体操7、咳嗽反射基础训练1、口腔时相吞咽困难 进行口腔周围肌肉训练，包括口唇闭锁训练（练习口唇闭拢的 力量和对称性）、下颌开合训练（通过牵伸疗法或振动刺激，使咬肌紧张度恢复正常 ）、舌部运动训练（锻炼舌上下、左右、伸缩功能，可借助外力帮助）等。2、咽时相吞咽困难（1）颈部放松：前后、左右放松颈部，或颈左右旋转、提肩沉肩。（2）寒冷刺激法：吞咽反射减弱或消失时，用冰冷的棉棒轻轻刺激软腭、腭弓、舌 根及咽后壁，以提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽
11、反射容易发生。流涎对策：对颈 部唾液腺进行冷按摩，直至皮肤稍稍发红。每日3次，每次10min。（3）屏气发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。然后，突 然松手，声门大开，呼气发声。此运动可以训练声门闭锁功能，强化软腭肌力，有助 于除去残留在咽部的食物。（4）咳嗽训练：强化咳嗽有促进喉部闭锁的效果。（5）屏气吞咽：用鼻深吸一口气，然后完全屏住呼吸，空吞咽，吞咽后立即咳嗽。此 有利于使声门闭锁，使食块难以进入气管，并有利于食块从气管排出。工具手套压舌板手电无菌纱布及卫生纸吸管冰棉拭子长柄勺注射器以及输液软管吸舌器开口器食器开口杯长柄小勺水壶（带有容量刻度）碗托盘围餐巾应用三、吞咽
12、体操（自主） 深呼吸运动 头位运动 肩部运动 躯干运动 张闭口运动 唇运动 颊运动（鼓腮 缩腮） 舌运动 四、颈部运动位置扩大的训练（被动） 前屈 后伸 侧头 转头 旋转应用五、呼吸训练 辅助呼吸 （腹式呼吸） 口鼻呼吸分离 呼气持续时间 （吹的练习） 六、咳嗽训练 深吸气 屏气 快速呼气（手法辅助） 七、声门关闭训练 推挤 推撑 抬举应用二、张口反射诱导法 （k point 法）K point三、摄食直接训练吞咽要领 1、饮食时尽量90度； 2、控制饮食速度，一口一口慢慢吃； 3、饮食前食用碎冰块刺激吞咽，让口腔中有适度湿润度； 4、小口的吃与喝； 5、吃饭时不要说话； 6、注意并清除聚集在
13、口腔左边/右边的食物； 7、吞咽时头向左/右转； 8、每口食物吞咽两次；9、用勺子喝水而不用吸管； 10、进食时，交替食用固体和流质食物； 11、每吞咽3-5次，清一清喉咙； 12、吞咽后发声，若有湿音或音质变化，要咳嗽清一清嗓子，将声门上的残留物咳出 来； 13、饭后要静坐20-30分钟再躺下后活动，防止胃返流，并减低误吸风险； 14、将药片磨碎与半固体食物混合，用勺子喂食（二）食物的性状和粘稠度根据食物的性状，一般将食物分为五类，即流质如水、 果汁等；半流质如米汤、羹等；糊状如米糊、芝麻糊等 ；半固体如软饭；固体如饼干、坚果等。食物的性状应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后 难的原则来选
14、择。训练用食物按粘滞度和外观流质 冰水 常温水 温水略粘流质 可乐（含气） 橙汁 牛奶 汤类半流质 藕粉 酸奶半固体 糊状食物 乳酪（老酸奶） 羹 类软食 粥类 面片 面条 以及混沌常食 米饭 馒头 饺子辅材 增稠剂容易吞咽的食物特点是密度均匀、粘性适当、 不易松散、通过咽和食道时易变形且很少在粘 膜上残留。临床实践中，应首选糊状食物。兼顾食物的色、香、味及温度等。（三）食团在口中位置进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置, 且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最 好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部,这样有利 于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部 舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合
15、 所有面舌肌肉力量弱的患者。（四）一口量及进食速度 一口量，即最 适于吞咽的每次摄食入口量。一般正常人 每口量：流质120ml，果冻57ml，糊状 食物35ml，肉团平均为2ml。 适宜的一口量合理的进食速度餐具选择（一）体位及姿势 开始训练时应选择既有代 偿作用且又安全的体位。对于不能坐位的患者,一 般至少取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩 部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。 头颈部旋转侧方吞咽低头吞咽从仰头到点头吞咽头部后仰空吞咽与交互吞咽点头吞咽 v食物下咽呼吸点头食物下咽 呼吸水下咽呼吸交互吞咽应用之代偿下咽策略转头吞咽患 侧食物应用之代偿下咽策略侧方吞咽食 物患 侧（五）吞咽辅助手法声门上吞咽法 适用于
