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1、胰十二指肠切除术后并发症及对策胰十二指肠切除术后并发症及对策complications and strategy of pancreaicoduodenectomy complications and strategy of pancreaicoduodenectomy 第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心胰腺病诊治中心 吴刚吴刚 大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心1.1 1.1 一般资料 一般资料2001 2001 年年7 7 月至月至2008 2008 年年9 9月月我院我院对对132 132 例例壶腹壶腹周围癌患者实施了胰周围癌患者实施了胰十二指肠切除。
2、十二指肠切除。 其中男其中男79 79 例例, , 女女5353例例, , 年龄年龄31318080岁岁, , 平平 均均5252岁。胰头癌岁。胰头癌99 99 例例, , 胆总管下端胆总管下端癌癌1111 例例,Vater ,Vater 壶腹壶腹癌癌22 22 例例. .大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心胰头十二指肠切除术年分布数胰头十二指肠切除术年分布数大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心术后并发症术后并发症大坪 医院 肝胆 外科并发症例数 发生率死亡率胰漏86%3.7%出血43%3%胆漏21.5%腹腔感染75.3%3%胃排空障
3、 碍107.5%文献 资料并发症例数发生率死亡率胰漏10%-20%20%-50%出血 10%-13%33%-50%胆漏0.5%- 2.4%腹腔感染 5%5%胃排空障 碍27.1% 50%大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心Kang CM, Kim KS, Choi JS, et al. Personal experience of pancreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy J . ANZ J Surg, 2006,76 (5) : 339-342术后出血术后出血术后出血发生原因消化道 出血应激性溃疡基础病变，未有效使用H2受
4、体拮抗剂吻合口出血吻合口溃疡、胰残端创面坏死脱落腹腔内出血 穿破吻合口假性动脉瘤穿破,，胰漏、胆漏或腹腔感染, 腐蚀动 脉较大血管突然破裂腹腔内 出血原发性止血疏漏、线结不牢等继发性胰、胆漏，腹腔感染，断端易回缩大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心手术后出血 postoperative hemorrhage出血类型处理对策应激性溃疡与各吻合口 出血内科治疗;腹腔内出血的救治对不甚严重者参照上述内科处理, 手术处理手术后出血 postoperative hemorrhage大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心A slam T , M asood R, M alier M. Early complicat
5、ions following pancreaticoduodenectomy. J Co ll Physicians Surg Pak, 2005; 15 (11) : 708内科治疗方法剂量时间冰盐水50m l+ 5 10m g去甲肾上腺 素、安络血10 支交替经胃管注入注药后夹管2h, 每2 4h 注药1 次(其 间可经胃管注入云南白药0. 5g, 3 次/d 或氢氧化铝胶60m l, 15m in 1 次等) ,全身予以2 3 种止血剂立止血,氨甲环酸,维络净等H2 受体拮抗剂如洛赛克80m g, 静滴, 2h 滴完, 后8m g/h , 持 续泵入, 3 6d新鲜全血或血浆浆200 4
6、00m l, 静滴, 1 次/d 维持血 容量大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心检查处理定位检查, 血管造影选择性肝总动脉、肠系膜上动脉造 影发现出血点可栓止血.引流血量100m l/h 或快速输血血 压不稳急症开腹探查、止血大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心胰漏胰漏(PD):(PD):引流液淀粉酶引流液淀粉酶 500U/L, 500U/L, 每天引流量每天引流量 100ML, 100ML, 且持续且持续7 7 天以上。天以上。PDPD是最主要的是最主要的并发症之一并发症之一 , ,发生率约为发生率约为 10 %10 % 20 % ,20 % ,病病 死率可死率可高达高达 20 %20 %50 5
7、0 %。AbeteM, RonchettiV, Casano A, et al. Pancreatic fistula After pancreatiAbeteM, RonchettiV, Casano A, et al. Pancreatic fistula After pancreaticoduodenectomy: risk factors and treatment J . coduodenectomy: risk factors and treatment J . Minerva Chir, 2005,60 (2) : 992110Minerva Chir, 2005,60 (2)
8、: 992110 Yeo Yeo CJ , Cameron JL. Improving results CJ , Cameron JL. Improving results of of pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer J . World J Surg , l999 J . World J Surg , l999 , , 23 ( 9 ) 23 ( 9 ) : : 907 907 - 912.- 912. 胰漏 pancreatic leakag
9、e 大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心如何防治胰漏如何防治胰漏, ,一直是腹部外科医生一直是腹部外科医生 关注的热点关注的热点l l 改良方法多（超过改良方法多（超过5050种）。种）。l l 缺乏彼此间安全性的比较研究缺乏彼此间安全性的比较研究, ,目前尚无目前尚无一致结论。一致结论。l l 不同吻合方式对胰漏的影响仍存在争论不同吻合方式对胰漏的影响仍存在争论。大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心影响胰瘘的危险因素影响胰瘘的危险因素l l 疾病因素疾病因素( (胰腺质地、疾病诊断、胰管直径、胰腺外胰腺质地、疾病诊断、胰管直径、胰腺外 分泌功能等分泌功能等) )l l 手术相关因素手术相关因素( (
10、术中出血量、手术方式、吻合方式等术中出血量、手术方式、吻合方式等) )l l 术后预防性应用生长抑素也受到重视术后预防性应用生长抑素也受到重视l l 最重要的是外科医生的技术和经验最重要的是外科医生的技术和经验大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心Kang CM, Kim KS, Choi JS, et al. Personal experience of pancreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy J . ANZ J Surg, 2006,76 (5) : 3392342胰空肠吻合是行胰十二指肠切除术时消化胰空肠吻合是行胰十二
11、指肠切除术时消化 道重建的首选道重建的首选l l 临床上主要采用的胰肠吻合方式有三种临床上主要采用的胰肠吻合方式有三种: :套入式端端胰肠吻合套入式端端胰肠吻合 套入式端侧胰肠吻合套入式端侧胰肠吻合 胰管对粘膜端侧胰肠吻合胰管对粘膜端侧胰肠吻合大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心Sutton CD, Garcea G,White SA, et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy: a series of 61 patients with zero postoperative pancreaticoenteric leaks J . J Gas
12、trointest Surg, 2004, 8 (6) : 7012705.1. 改良Child胰肠吻合方法简单,手术时间短, 适用于胰腺 质地柔软而脆弱、胰管细小且不伴梗阻者大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心l l 距断缘约距断缘约2. 5 cm2. 5 cm用用4 - 0 Prolene4 - 0 Prolene线连续缝合空肠后壁线连续缝合空肠后壁 浆肌层和胰腺后壁浆肌层和胰腺后壁 ( (图图1A.B) 1A.B) 。 l l 空肠后壁断缘全层与胰断端后缘用空肠后壁断缘全层与胰断端后缘用4 - 0 Prolene4 - 0 Prolene线连续线连续 缝合缝合( (图图1C) 1C) 。 l
13、 l 空肠断缘前壁全层与胰断端前缘用空肠断缘前壁全层与胰断端前缘用4 - 0 Prolene4 - 0 Prolene线连续线连续 缝合缝合( (图图1D) 1D) 。 l l 距胰肠断缘左右约距胰肠断缘左右约2. 5 cm2. 5 cm处处, ,用用4 - 0 Prolene4 - 0 Prolene线连续缝线连续缝 合胰腺前壁和空肠前壁浆肌层合胰腺前壁和空肠前壁浆肌层, ,缝合过程中缝线不收紧缝合过程中缝线不收紧( (图图 1E) 1E) 。 l l 将空肠前壁浆肌层推向胰腺侧将空肠前壁浆肌层推向胰腺侧, ,用小神经拉钩逐一收紧用小神经拉钩逐一收紧 ProleneProlene缝线缝线,
14、,完成胰肠吻合完成胰肠吻合( (图图1F) 1F) 。大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心Kang CM, Kim KS, Choi JS, et al. Personal experience of pancreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy J . ANZ J Surg, 2006,76 (5) : 3392342.彭氏捆绑式胰空肠吻合术彭氏捆绑式胰空肠吻合术彭氏捆绑式胰空肠吻合术彭氏捆绑式胰空肠吻合术l l 断胰断胰: : 游离足够的长度。游离足够的长度。 l l 空肠断端外翻转空肠断端外翻转3 cm, 3 cm, 破坏
15、外翻黏膜。破坏外翻黏膜。l l 吻合：先后唇再前唇仅缝黏膜，外加胰管开口与肠黏吻合：先后唇再前唇仅缝黏膜，外加胰管开口与肠黏 膜缝合置入支撑管膜缝合置入支撑管 l l 套入套入: :空肠浆肌层翻回原状空肠浆肌层翻回原状, ,胰断端送入约长胰断端送入约长3 cm3 cm肠腔肠腔, , 将空肠断端与胰腺间断缝合固定将空肠断端与胰腺间断缝合固定4 4针作为固定针作为固定l l 捆绑：粗肠线环绕空肠结扎。松紧度可伸入一直角血捆绑：粗肠线环绕空肠结扎。松紧度可伸入一直角血 管钳为准）管钳为准）大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心综合捆绑式吻合术的优点综合捆绑式吻合术的优点l l 将胰腺残端套入黏膜破坏失去分
16、泌功能之空肠将胰腺残端套入黏膜破坏失去分泌功能之空肠l l 胰腺的断端与空肠的缝合不穿透浆肌层胰腺的断端与空肠的缝合不穿透浆肌层, ,没有针眼外没有针眼外 露露, ,不存在吻合口针孔漏不存在吻合口针孔漏l l 在胰腺套入空肠后在胰腺套入空肠后, ,环绕空肠和胰腺进行捆绑环绕空肠和胰腺进行捆绑, ,阻止液阻止液 体在两层之间的流通体在两层之间的流通, ,防止胰漏防止胰漏大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心胰管对粘膜端侧胰肠吻合胰管对粘膜端侧胰肠吻合l l 一般认为胰管直径一般认为胰管直径 1 cm 1 cm者可行该术式者可行该术式较好地保持吻合口的通畅和胰腺功能较好地保持吻合口的通畅和胰腺功能, ,但操作困难但操作困难, ,对于胰管细小者一般不易吻合对于胰管细小者一般不易吻合大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心胃排空障碍胃排空障碍- -胃瘫胃瘫
