重症患者的液体治 张斌

《重症患者的液体治 张斌》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症患者的液体治 张斌（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、重症患者的液体治疗 限制与开放 循症医学策略青海省人民医院急诊ICU 张斌 2013年8月 西宁l对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节， 当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的 ，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人 则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越 来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足 的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床 抉择目前被称为“a real challenge.”Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263重症患者的液体治疗策略重症患者的液体治疗是“限制”还是“开放”的争论持续 了十余年，近几年

2、来已经理清的某些共识性意见的 结论是：l争论的实质是体液蓄积对预后的影响；l体液蓄积是影响重症患者结果的有害现象；l巧用“开放”或“限制”，保灌注减储液。争论的实质是体液蓄积对预后的影响l争论缘起2001年Rivers等进行的RCT( randomized controlled trial)。这是一项被誉为里程碑式的研 究，他针对263例急诊室内脓毒症( sepsis)伴有血 流动力学障碍的患者，比较了采用早期目标导向治 疗( early goal-directed therapy，EGDT)与常规 复苏的临床效果。研究结果显示实施EGDT组死亡率 显著降低，预后明显改善。随后，EGDT被作为

3、 severe sepsis和感染性休克(septic shock)早期治 疗的集束元素。 Early Goal-Directed Therapy in the Treatmentof Severe Sepsis and Septic ShocklWe randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or stan

4、dard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377fluid management is a matter of timing.l标准治疗：CVP8 12 mm Hg 、MAP 65 mm HglEGDT: 6 h达标，ScvO2 70% l结果：EGDT需大量补液 (4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P10%的患者比10%0的患者病情严重度 明显增加，并将其定义为液体过负荷(

5、fluid overload，FO)； Bouchard Jet al. Kidney Int,2009 Aug,76 (4) :422-427l接受透析治疗的患者，在开始透析时存在液体过负 荷者比没有液体过负荷的成活率低；在不需透析的 患者中，在AKI诊断时存在液体过负荷者同样伴有较 低的成活率。所以该研究的重要贡献是首次以定量 的方式定义了什么是“液体过负荷”，而且明确地 显示了液体过负荷和病死率之间存在的关联。 Bouchard Jet al. Kidney Int,2009 Aug,76 (4) :422-427l在治疗过程中，达到液体负平衡患者的60天死亡率 比液体正平衡的显著降低，

6、可以确认治疗过程中减 少体液蓄积可减少死亡率;l在透析患者中，随着存在液体过负荷的透析天数比 例增高，病死率也由18%逐渐增至62%，说明透析患 者的病死率增高与液体过负荷存在的时间较长存在 关联。 Bouchard Jet al. Kidney Int,2009 Aug,76 (4) :422-427lPICARD研究使得我们清晰地意识到液体蓄积不是没 有临床后果的无害过程，而是影响患者结果的有害 现象，纠正体液蓄积有助于降低病死率。l近年来，PICARD的研究结果已反复得到相关研究印 证。l如新近的多中心前瞻性FINNAKI研究结果显示，行肾 替代治疗(renal replacement

7、therapy，RRT)的重 症患者在RRT启动时，存在液体过负荷的患者其90天 死亡率(39%)比不存在液体过负荷的高2倍，在参数 调整后液体过负荷仍和90天死亡率增加相关。 Vaara ST,et al. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-daymortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care,2012,16(5) :R

8、197.体液蓄积对无AKI重症患者预后的影响lRENAL( Randomized Evaluation ofNormal vs Augmented Level)研究的研究者分析了ICU转出或 ICU住院28天患者和死亡患者的液体平衡状况，病例 总数1453例，结果显示：ICU停留期间幸存者平均液 体平衡-234ml/d相比死亡患者为+560ml/d( P0.0001)，同期平均累积体液平衡幸存者和死亡者 分别为-1941ml和+1755ml( P=0.0003)；同时还发现 平均每日液体负平衡患者伴有免肾替代天数 (P=0.0017)、免ICU天数(P0.0001)和免住院天数 (P=0.01

9、)显著增加。 RENAL Replacement Therapy Study Investigators,Bellomo R,Cass A,et al. Crit Care Med,2012,40 ( 6) :1753-1760.lAlsous和他的同事首先在36例回顾性研究中进行了 评估，结果显示在ICU住院的前3天内净液体平衡至 少-500ml的患者，生存率为100%；相反，净液体达 不到负平衡的患者生存率仅20%.研究的死亡率结果 被年龄、基线APACHE积分、第1天和第3天SOFA评 分，以及需要机械通气所校正，结果十分可信。Alsous Fet al. Chest,2000,117:

10、1749-1754.l2006年SOAP( Sepsis Occurrence in AcutelyPatients)试验的观察调查又一次证明体 液蓄积对sepsis预后的不良影响。在此研究中 Vincent比较了1177例sepsis和1970例非sepsis患者 入住ICU的第1个72小时内液体平衡，发现sepsis组 和非sepsis组的平均累积液体平衡分别为1.8L和 0.5L;进一步根据多元回归分析，发现在此期间平均 液体平衡是影响死亡率的重要独立预测因素，累计 液体平衡每增加1L，死亡率增加10%。 Vincent JL et al.Results of SOAP Study.Cr

11、it Care Med,2006,34:344-353l 2011年发表的多中心RCT研究-VASST( Vasopressin in Septic Shock Trial)也得到相似的结果，结果 表明发病早期（12小时）和4天的液体正平衡与28天 死亡率增加相关。上述3项研究从小系列回顾性研究 ，到大宗病例分析和RCT都证明体液蓄积关系到 sepsis死亡率增加，每24小时体液正平衡1L死亡风 险会增加10%20%。Boyd JH et al.Crit Care Med,2011,39:259-265.巧用“开放”或“限制”，保灌注减储液l休克需要液体复苏以尽快纠正组织低灌注状态，和 体液不

12、能蓄积都已是毋庸置疑的道理，如何才能做 到“鱼”和“熊掌”皆有之，绝非易事。 lMurphy和他的同仁，他们在一组septic shock患者中选取发病 72小时内的ALI患者212例进行观察分析，对液体复苏和控制液 体平衡的时机进行评价。l该研究将充分初始液体复苏( adequate initial fluid resuscitation，AIFR)定义为首次给予液体20ml/kg和开始 用血管活性药后6小时内达到CVP8mmHg；保守后续液体处理( conservative late fluid management，CLFM)定义为在 septic shock开始后第一个7天期间至少连续

13、2天液体出入平衡 或负平衡。l结果显示，住院死亡率最低的是实现AIFR和CLFM的一组患者， 只实现CLFM的、只实现AIFR的，既不实现AIFR又不实现CLFM的 死亡率增高，分别为17/93( 18.3%)、13/31 (41.90%)、30/53 (56.6%)和27/35 (77.1%)(PO.001)。Murphy CV,et al.Chest,2009,136:102-109.l 2011年Hoi Ping Shum等在639例重症患者的回顾性 研究中也发现，早期适当液体复苏联合晚期限制性 液体治疗可得到较好的预后，而液体治疗改善患者 预后的有效性取决于病情严重程度。Shum HP

14、,et al.Crit Care,2011,26(6):613-619.l 2012年由Cordemans等对123位机械通气患者人住 ICU第1周的腹内压(intraabdominal pressure， IAP)、血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)、液体平衡、毛细血管渗漏指数（ capillary leak index，CLI，即C反应蛋白与白蛋 白水平的比值）进行动态监测，分析上述监测数据 与患者预后的关系，发现了这4个指标与预后密切相 关，指出无法实现限制性晚期液体治疗是预测患者 死亡率的重要独立指标。l作者从休克发病机制着手，提

15、出休克的“三次打击( three-hit)”学说，创建发现组织低灌注的方法， 并阐明了如何进行合理的液体治疗。 Cordemans C,et al.Ann Intensive Care,2012,2(Suppl):S1l第一次打击发生于发病6小时以内。在创伤、感 染、烧伤、sepsis、出血等情况下机体发生全身炎 症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，导致微循环障碍，表现为血管扩 张，毛细血管渗漏，自身调节机制丧失，从而引起 分布性休克，临床表现包括低血压、少尿、心肌抑 制、间质水肿、组织缺氧使乳酸水平上升等。该阶 段液体复

16、苏是必需的治疗手段，为达到血流动力学 稳定和足够组织灌注，此时的液体治疗策略应采取 EGDT，即2001年Rivers等提出的液体治疗6小时内应 达到的复苏目标。l该阶段患者对液体治疗反应佳，而液体平衡可适当 的正平衡。 l第二次打击发生于发病4872小时。机体发生 多器官功能障碍综合征( multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，常累及肺、肠道、 肾、肝、神经系统等。ALI时P02/Fi02下降及EVLWI 上升，急性肠道损伤可继发腹内高压(intra-ab- dominal hypertension，IAH)，AKI则表现为血肌酐 水平上升及尿量减少。该阶段液体过负荷可作为评 价病情严重程度的生物标志物( biomarker)。液体 治疗策略应采取限制性液体治疗，即患者体重增加 不超过基线水平的10%，此时可通过EVLWI来评价液 体治疗反应性，即把患者住ICU期间EVLWI最大下降 值大于2ml/kg的患者视为对限制性输液有反应者( responders)。l该阶段液体平衡应达到出入平衡。 l第三次