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1、围手术期麻醉与手术风险围手术期麻醉与手术风险南昌大学 雷恩骏麻醉手术风险麻醉死亡率：麻醉实施至术后一天发 生的死亡作为麻醉引起的死亡。 p50年代ASA 12级死亡率1：10000， p80年代ASA 12级死亡率1：50000， p2000年ASA 12级死亡率1：100000 。高危病人，复杂手术更易造成不良后果。 麻醉-高风险性的职业。 只有小手术，没有小麻醉。麻醉手术风险几个概念麻醉意外麻醉意外：由于药物的异常作用， 或病人对药物或方法的特殊反应， 原有病理改变在常规麻醉过程中和 手术刺激下恶化，以及机械本身的 故障所造成严重的后果，使病人残 废、功能障碍甚至死亡。并发症：并发症：手术
2、、麻醉药物或 方法本身产生的一些不良反 应或病理变化，手术医师、 麻醉医师已尽职尽责，但确 系难以避免。医疗事故：医疗事故：医疗机构及其人 员在医疗活动中，违反医疗 卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、 常规，过失造成人身损害的 事故。2002年国务院已颁布新的 医疗事故处理办法，并于 2002年9月1日开始实施， 因此麻醉、手术安全将是 我们更应注意的课题。“病人安全是手术永恒的主题 ” v有效减少死亡率； v提高麻醉手术质量； v保障病人安全。涉及三方面的问题： 病人的疾病情况； 麻醉、手术医师素质（主导作用）； 麻醉药、麻醉器械、手术器械及 相关设备的影响和故障。麻醉手术风
3、险 麻醉、手术差错 70%多为人为失误或装置失灵所致，至少有50%死亡是可以预防 疏忽和判断错误是发生问题的常见原因。麻醉手术风险n术前低血容量 n手术部位异常出血、低血压 n手术部位解剖异常 n缺氧、通气不足 n气道手术、异常梗阻教科书述及的麻醉手术风险教科书述及的麻醉手术风险n用药过量 n急诊手术、饱胃误吸 n监测不力 n观察不细的一种或多种原因 。呼吸道梗阻 r舌后坠； r分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道； r反流、误吸； r气管导管位置异常、阻塞、受压； r口腔炎性病变、喉肿物、喉水肿； r喉痉挛、支气管痉挛。舌 后 坠 全麻诱导时呼吸囊阻力大； 辅助用药 完全阻塞：无鼾声，无呼吸效果
4、 部分阻塞 呼吸带鼾声；鼻翼煽动；吸气性困难 v处理：头后仰，托下颌；无枕侧卧 ；口/ 鼻咽通气道。 异物阻塞气道v原因：分泌物、血凝块、异物 v表现：即刻的机械阻塞窒息 v预防：术前充分准备，足量抗胆碱药，双腔插管，及时吸引，假牙。 反流误吸q食管疾病； q高龄、低龄0-9岁； q急症； q神经外科，意识不清、ICP； q工作时间以外的麻醉诱导； q肥胖、胃炎、胃消化性溃疡； q全麻诱导时。反流误吸的预防 p禁饮禁食；置胃管吸引； p术前用足量抗胆碱药； p平稳诱导：避免胃内压增加； p环状软骨加压； p拔管时意识恢复，保护性喉反射恢 复。喉痉挛v临床表现 轻度：真声带痉挛，吸气时尖锐喉鸣音
5、； 中度：真、假痉挛，吸、呼气粗沉喉鸣； 重度：声门完全关闭，无呼吸。处理 w停止刺激自行恢复； w加压吸氧； w肌松药、环甲膜穿刺、气管 插管。支气管痉挛 v临床表现：呼气性呼吸困难；哮鸣音。 v处理 除去诱因尽快手控加压供氧； 加深麻醉（氯胺酮）；解痉挛 w-兴奋剂：异丙肾上腺素非常安全 有效；尤其吸入。 w氨茶碱：首选？常规应用已受挑战 。 w激素治疗：氢考、氟美松。呼吸抑制 v中枢性 过度通气：辅助呼吸，提高CO2； 低体温：纠正低体温； 药物残留：药物拮抗。 v外周性 肌松药残留：新斯的明拮抗； 运动神经阻滞：辅助、控制呼吸。低血压v定义：降低20%以上或达80mmHg。 v原因 麻
6、醉：方法选择/麻醉管理不当； 药物抑制；平面过广。 病情：休克；低血糖；肾上腺皮质 功能衰竭；心脏疾病。 手术：失血；机械压迫；神经反射 。高血压v危害：心脏负荷；止血困难；吻 合血管裂开；脑血管意外。 v原因 麻醉：操作（气管插管；拔管）刺 激；浅麻醉；药物（KTM，佳苏伦）；缺氧和CO2蓄积。 病情：甲亢、嗜铬细胞瘤等。 手术：疼痛刺激；颅内手术神经刺激心肌缺血 v定义：冠状动脉血流供应不能满足 心肌代谢的需要体温降低（低体温）中心温度低于36 诱因诱因 室温低 室内通风 大量输入冷液体/血液 冷液体冲洗腹腔； 内脏长时间暴露 体热产生少+体温调节 抑制vv低体温的影响低体温的影响 药物作
7、用时间延长 出血时间延长 血液粘稠度增高 氧解离曲线左移 寒战反应使组织耗氧增 多体温升高中心温度高低于37.5 诱因诱因 室温和湿度过高； 散热无菌单覆盖；阿托 品； 下丘脑附近手术； 输血输液反应； 循环紧闭麻醉钠石灰 产热。vv体温升高的影响体温升高的影响 BMR；耗氧； 高热致代酸、高钾、高血 糖； 体温40 ，可惊厥。术中知晓v原因 麻醉过浅麻醉过浅：医师有意识地减浅麻醉 ；肌松药的应用。 麻醉药的耐量较大麻醉药的耐量较大：大量吸烟、长 期酗酒、吸毒、肥胖。 仪器设备故障仪器设备故障：麻醉药输入不足。v不良后果 术后可能会发展成为一种创伤应激创伤应激 紊乱综合征：紊乱综合征：表现为焦
8、虑、不安、 失眠、重复恶梦或濒死感。 对有知晓体验的病人，要给予诚恳 的解释。术中知晓的防治对监测的病人和仪器保持高度警觉 保持适当的麻醉深度，至少要达到 1.01.2MAC的N2O 。只用吸入麻醉 药至少0.81.0MAC，并注意监测呼 气末麻醉药浓度。 全凭静脉麻醉时应谨慎，相对于吸 入麻醉更易发生知晓。苏醒延迟vv原因原因 麻醉药的影响术前用药；吸入麻 醉药；肌松药。 呼吸抑制：低/高CO2血症；低钾 ；代酸。 术中发生严重并发症。 术中长时间低血压。手术后恶心呕吐 v手术后最为常见的麻醉并发症。 发生率在过去的60 年一直20%80%。 v恶心：一种想吐或即将呕吐的感觉 体验。 v呕吐
9、：上消化道内容物从口腔内强 力排出的过程，常伴有恶心。手术后恶心呕吐预防与处理 胃复安：过去30年内广泛应用。 吩噻嗪类药物：阻滞多巴胺受体。 丁酰苯类药物：氟哌利多拮抗多巴胺受体。 5-HT3拮抗剂：枢复宁;恩丹西酮。恶性高热概念：在易感体质的患者中，由麻醉 药物激发，骨骼肌代谢亢进所导致的 一种以骨骼肌强直，突发性高热和高 代谢状态为特征的临床综合症。与全麻相关、散在发病、防不胜防 、 闻之色变。体温增高肌张力增高代谢亢进麻醉药物易感人群骨骼肌代谢 亢进恶性高热定义教科书较少或未述及的风险 麻醉机故障 麻醉机氧源未连接上； 麻醉机逸气阀活瓣方向错误； 诱导时呼吸囊破裂未发现； 钠石灰失效；
10、 钠石灰罐中隔离垫故障；钠石灰罐破裂、连接处漏气； 挥发罐失灵； 螺纹管脱落； 麻醉机电路故障； 麻醉呼吸机突发故障 w通气量过大； w通气量严重不足； w呼吸频率过快或过少等。监测仪故障 数据显示错误 w血压测量不准； w血氧饱和度显示错误； w心率、心律显示错误。术前麻醉评估失误 气管插管困难； 麻醉诱导药物严重过量； 误用病人过敏药物； 遗漏严重和特殊病史。气管导管故障 气管导管误入食道； 气管导管套囊破裂； 气管导管被手术刀切断； 特殊体位下气管导管脱出气道、插入过深；气管导管被异物堵塞 w分泌物； w支气管肿瘤脱落物； w凝血块； w胶布团； w手术缝线结扎等。 气管导管扭曲、折叠、前端斜 面贴住气管壁等。突发过敏反应 麻醉药物； 抗生素； 输血； 血浆代用品； 鱼精蛋白； 新斯的明。术中栓塞 空气栓塞； 肺动脉栓塞； 脑栓塞； 心肌梗死。腔镜手术并发症 特殊体位下气管导管阻力异常增大； 皮下大面积气肿致苏醒延迟； 高碳酸血症导致的严重高血压、心率失常等； 手术操作导致损伤性气胸。麻醉中误用药物 将大量局麻药注入血管内； 将氯化钾误注血管内； 误将肌肉松弛药作为拮抗剂注入血管内。全身麻醉风险的防范 责任心的问题重中之重 麻醉医生理论和操作能力需要不断提高 麻醉医生的从业资格问题 县级以上医院必须建立麻醉复苏室。
