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1、泌尿系统影像诊断和鉴别诊断首都医科大学宣武医院影像科 许卫 20081213 KUB对泌尿系结石的诊断价值 肾癌的诊断和鉴别诊断 输尿管疾病的诊断和鉴别诊断检 查 方 法放 射超 声核医学平片：KUB造影：IVP，逆行肾盂造影，尿道造影血管造影C T：平扫，平扫+强化，CTUM R：平扫，平扫+强化，MRU腹平片（KUB）特点：方便，快捷，安全，经济临床应用：急诊，治疗后复查，IVP检查前对照缺点：需肠道准备，提供信息有限，筛选检查尿路X线平片是确诊肾结石的重要方法。 尿路结石约90以上含钙，并在平片上 显示出来，称为阳性结石。纯尿酸结石或胱氨酸结石因不含钙，故 平片上不能显示，称为阴性结石，
2、约占 全部尿石的35。腹平片（KUB）排泄性或逆行性肾盂输尿管造影 ，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。X-造影（IVP）CT扫描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。CT检查 KUB对泌尿系结石的诊断价值全年KUB检查1477例KUB检查未见异常932例，63%KUB检查泌尿系结石545例，37% KUB对泌尿系结石的诊断价值KUB检查未见异常932例未做进一步检查714例，87%继续检查118例，13% KUB对泌尿系结石的诊断价值继续
3、检查或碎石治疗118例（IVP,CT）正常44例异常74例，假阴性率6%（74/932） KUB对泌尿系结石的诊断价值1. KUB是一种筛选检查，特别用于急诊2. KUB未发现的阴性结石，仍是含钙结石3. KUB未发现结石原因：结石的大小和含钙量，肠道准备情况，患者的胖瘦，医师的诊断水平. KUB对泌尿系结石的诊断价值KUB检查泌尿系结石545例肾结石248例输尿管结石272例膀胱结石25例 KUB对泌尿系结石的诊断价值肾结石248例，随访103例，42%CT和/或IVP检查40例，符合39例（ KUB未发现输尿管结石4例），假阳性率0.4%碎石治疗63例 KUB对泌尿系结石的诊断价值输尿管结
4、石272例，随访151例，55%CT和/或IVP检查57例，符合47例（ KUB未发现肾结石4例），未见异常10例，假阳性率3.6%碎石治疗94例 KUB对泌尿系结石的诊断价值1. KUB对输尿管结石的诊断假阳性略高于肾结石2. 分析其原因，误将血管壁钙化、腹部钙化灶及静脉石诊为结石居多 KUB对泌尿系结石的诊断价值全年CT检查泌尿系结石157例肾结石129例输尿管结石21例膀胱结石7例CT诊断肾结石共129例无泌尿系症状 在腹部CT检查中偶然发现肾结石76例87例（67%） 体检B超发现肾结石，直接行CT检查11例有临床症状 直接行CT检查5例42例（33%）先行KUB，再行CT检查37例，
5、占29%，其中KUB未见到阳性结石11例，占38% KUB对泌尿系结石的诊断价值CT诊断输尿管结石共21例均有泌尿系症状，均做KUB检查，符合14例，占66%KUB未见到阳性结石7例，占34% KUB对泌尿系结石的诊断价值海绵肾又称髓质海绵肾（medullany spongekidney，MSK），发生率约15000。为先天性发育异常疾病。肾功能一般无影响。许多患者在4050岁时因出现肾结石、尿路感染等获诊断。男性多见，一般无家族史。 肾结石的鉴别诊断病理改变大多为双侧肾病变。肾脏大小正常或略大。病变位于肾髓质及乳头部，常累及多个锥体。集合管扩张形成无数个大小不等，呈圆形、卵圆形或不规则形的囊
6、肿，内覆上皮细胞，切面外观似海绵状，囊内含钙物质、小结石等， 囊内液体清亮，有时呈胶冻状（jelly-like）。多数囊肿与肾单位相通。肾结石的鉴别诊断临床表现反复发作的肾绞痛。海绵肾结石一般不影响肾功能，其主要危险是结石排出后在肾收集系统积聚，引起梗阻性肾病。肾结石的鉴别诊断影像学表现X线平片上结石位于肾小盏的锥体部，粟粒样，呈特征性的簇状或放射状排列。肾结石的鉴别诊断影像学表现静脉肾盂造影可见髓质明显增大，多数囊肿和扩张的小管与肾单位相通。造影剂充盈小囊肿呈花束样或葡萄串样。肾结石的鉴别诊断影像学表现CT平扫肾皮质与髓质界限模糊不清，髓质锥体集合管扩张,呈低密度小囊状，其内见散在致密微结石
7、影。肾结石的鉴别诊断海绵肾结石的治疗ESWL治疗有一定效果，但很不理想。只能减少结石、缓解症状，在目前尚无更有效治疗方法的情况下，不失为一种较好的治疗手段，特别对那些有反复肾绞痛发作史的病人，可作为选择治疗方法。同时患者应 大量饮水，保持尿量在2000ml/日以上。肾结石的鉴别诊断肾肿瘤种类很多，至今还没有一个统一的分类方法，根据 肿瘤的来源，主要分为下列9类： 1、来自肾实质的肿瘤，有肾腺瘤和肾癌（又称肾细胞癌）； 2、来自肾盂上皮的肿瘤，有移行乳头状瘤、移行细胞癌、鳞 形细胞癌和腺癌； 3、来自肾胚胎组织的肿瘤，有肾母细胞瘤（即Wilms肿瘤）、 胚胎癌和肉瘤； 4、来自间叶组织的肿瘤，有
8、纤维瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤、脂 肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤； 肾癌的诊断和鉴别诊断肾肿瘤的分类5、来自血管的肿瘤有血管瘤、淋巴瘤和错构瘤； 6、来自神经组织的肿瘤有神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤； 7、来自肾包膜的肿瘤，有纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤； 8、囊肿，有孤立性囊肿、多发性囊肿、囊腺瘤、皮样囊肿、囊腺 癌； 9、转移性肿瘤。肾肿瘤大多为恶性，预后不良，病理复杂，临床表现不一，其 中以肾细胞癌最为常见，其次为肾盂移行细胞癌和肾母细胞瘤。 肾癌的诊断和鉴别诊断肾肿瘤的分类 肾癌的诊断和鉴别诊断肾肿瘤的分类肾良性肿瘤1.肾腺瘤2.肾血管平滑肌脂肪瘤3.肾平滑肌瘤4.肾纤维瘤5.肾素瘤6
9、.肾脂肪瘤7.肾血管瘤肾恶性肿瘤1.肾腺癌2.Wilms 瘤3.肾转移瘤4.肾淋巴瘤5.肾肉瘤6.肾白血病7.von Hipple-lindau 病8.肾胚胎性母细胞瘤9.肾母细胞瘤以往根据肾癌细胞的形态特征主要分为透明细胞型或颗粒细胞型，少数为肉瘤样细胞癌 。2004年，基于对家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学和组织病病理的综合研究，世界卫生组织对肾癌的分类进行了修订，将肾癌分 为10种亚型： 肾癌的诊断和鉴别诊断肾癌的分类（原发性肾癌: carcinoma of kidney ）1.透明细胞肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma)2.多房性囊性透明细胞肾细
10、胞癌(multilocular clear cell renal cell carcinoma)3.乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma)4.嫌色细胞肾细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma)5.Bellini集合管癌(carcinoma of the collecting ducts of Bellini) 肾癌的诊断和鉴别诊断肾癌的分类6.肾髓质癌(renal medullary carcinoma)7.Xp11易位癌(Xp11 translocation carcinomas)8.肾癌合并神经母细胞瘤(carcin
11、oma associated with neuroblastoma)9.黏蛋白管状和梭形细胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma)10.未归类肾癌(renal cell carcinoma , unclassified) 肾癌的诊断和鉴别诊断肾癌的分类 肾癌的诊断和鉴别诊断肾癌的影像学检查方法 KUB IVP 血管造影CT MR原发性肾癌病理和临床：来源于肾小管上皮的透明细胞，大体病理表现为类球形占位，多血供丰富，可有坏死、囊变及出血，晚期有周围组织侵犯、淋巴结转移和静脉瘤栓。临床有无痛性肉眼血尿和腹部包块。 肾癌的诊断和鉴别诊断KUB肿瘤
12、大：肾影大，轮廓分叶，可有钙化肿瘤小：局部轮廓膨隆，亦可正常 肾癌的诊断和鉴别诊断IVP占位表现：肾盂肾盏受压、变形、狭窄 、拉长及分离侵犯表现：在占位表现的基础上有肾盂 肾盏边缘模糊不规则、充盈缺损及破坏 消失等 肾癌的诊断和鉴别诊断平扫：肾实质内软组织团块 个数：多为单个 大小：不定 密度：略低、等或略高；均匀或不均匀，可有钙化或低 密度坏死 边界：清晰或不清晰 强化：皮质期多数明显增强，呈等-高密度，少数不增 强；实质期呈低密度 其他：肾周侵犯；静脉瘤栓；淋巴结转移 肾癌的诊断和鉴别诊断 CT平扫：不规则肿块，边界模糊。 信号：与肾皮质信号相比，在T1WI呈低信号，在T2WI 呈稍高信号
13、，或为各种混杂信号。 强化：可有不同程度的均匀或不均匀增强，增强方式 同CT所见 其他：肾周侵犯；静脉瘤栓；淋巴结转移；比CT敏感 肾癌的诊断和鉴别诊断MRI关于小肾癌小肾癌是指肿瘤直径3.0cm的单发病 灶,小肾癌约占肾癌发病率的8.7%25.4%。 由于肿瘤较小,患者很少有泌尿系统症状， 常由超声体检时发现。小肾癌多为早期肾 癌,手术切除可临床治愈。 肾癌的诊断和鉴别诊断肾血管平滑肌脂肪瘤 （angiomyolipoma of kidney）病理和临床：又称错构瘤，主要由血管、平滑肌和脂肪三种组织组成，其中脂肪成分可多可少。双肾多发血管平滑肌脂肪瘤可伴发结节硬化病。临床可有血尿或无症状。肾
14、血管平滑肌脂肪瘤影像表现：平片：阴性或肾轮廓变大IVP：肿瘤引起肾盂肾盏受压、变形但无破坏肾血管平滑肌脂肪瘤影像表现： CT和MR：肾实质内实性占位，密度或信号 不均匀，含有不同数量的脂肪成分，CT值 40100HU。薄层扫描有利于确定脂 肪成分的存在。脂肪在T1加权像呈高信号 ，T2加权像为中等信号，抑脂后其高信号 脂肪灶变为低信号。病灶内可有出血，有 不规则强化，其中脂肪成分无强化。 肾癌的诊断和鉴别诊断肾脏血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤 ）不典型表现 1. 乏脂肪肾错构瘤 2. 血供丰富的肾错构瘤 3. 乏脂肪血供丰富的肾错构瘤血供丰富的肾错构瘤根据瘤内 脂肪含量不同，CT上大致有两种表 现：
15、 1. CT平扫表现为等低混杂密度，瘤 内可见到小斑块状脂肪密度。 肾癌的诊断和鉴别诊断2. CT平扫表现为等密度，瘤内看不到脂肪密度。增强扫描肾皮质期多血供肾错构瘤表现为明显均匀或不均匀化，有些病例瘤内 可见到数量不等的强化血管影；肾实质期 肿瘤强化减退，密度低于正常肾实质；肾 盂期肿瘤强化进一步减退，整个强化过程 表现为一过性“快进快出” 改变。 肾癌的诊断和鉴别诊断鉴别诊断要点是：肾癌可出现血尿（而肾错构瘤 罕见血尿），约10的肾癌病例出现钙化，增强扫描肾癌瘤灶内或瘤周常可见粗大扭曲的强化血管或结节状强 化血管团，瘤内常见大片或斑片状低密度液化坏死区， 可出现肾静脉、下腔静脉癌栓及肾门、
16、腹主动脉旁淋巴 结肿大。可于病灶区做薄层扫描，仔细寻找有无脂肪密 度。少数血供丰富的肾错构瘤单凭影像表现无法与多血 供肾癌鉴别，需穿刺活检病理证实。 肾癌的诊断和鉴别诊断血供丰富的肾错构瘤的治疗： 对于肾错 构瘤来说，其外科基本处理原则是肿瘤3cm或不引起临床症状时可不考虑手术，而采取定期复查的方法。但笔者认为若发现肾错构瘤血 供丰富，即使肿瘤3cm、无症状，亦应建议临床及早手术。 肾癌的诊断和鉴别诊断及早手术的原因主要有以下两点：（1）这类肾错构瘤由于血供丰富，往往生长较快。趁肿瘤体积小时尽早手术，可保留患肾，只做肿瘤剔除或部分肾切除即可取得满意疗效。 （2）由于肾错构瘤内的血管发育不正常，缺乏弹力膜，易破裂出血，而对于血供丰富的错构瘤来说，肿瘤破裂出血的几率比普通的肾错构瘤会高。 肾癌的诊断和鉴别诊断肾脓肿 理想的影象学检查是CT，特征性表现是肾实质内形态不一、大小不等的低密度或等密度区，并显示不规则的厚
