《脑梗塞教学查房模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑梗塞教学查房模板（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑梗塞教学查房脑梗塞教学查房基本情况姓名：吴成昌 性别：男 床号：16 年龄：70岁 诊断：多灶性腔隙性脑梗塞简要病史简要病史患者吴成昌，主诉头晕患者吴成昌，主诉头晕3 3个月个月。现病史：患者。现病史：患者3 3 个月前开始出现头晕不适。无视物旋转及视物个月前开始出现头晕不适。无视物旋转及视物 模糊，无肢体活动不灵。症状逐渐加重，为求模糊，无肢体活动不灵。症状逐渐加重，为求 进一步诊治，门诊拟进一步诊治，门诊拟“ “椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足” ”收收 住入院。病程中无饮水呛咳，无意识障碍，无住入院。病程中无饮水呛咳，无意识障碍，无 恶心呕吐。近期睡眠饮食尚可，大小便正常，恶心呕吐
2、。近期睡眠饮食尚可，大小便正常， 无明显消瘦，无明显消瘦，癫痫病史癫痫病史4040年年，现服用苯妥英钠，现服用苯妥英钠 控制病情。查体控制病情。查体T36.5C P80T36.5C P80次次/ /分分R20R20次次/ /分分 BP130/80mmHgBP130/80mmHg吸烟吸烟2020支支/ /天天. .简要病史双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。 瞳孔等大等圆，直径3CM，对光反射灵敏 。神志清楚，病理征阴性，四肢肌张力 正常。辅检：超声检查前列腺增大。简要病史 主要化验结果：2012.3.19血常规：白细胞总数5.93*109/L，红细胞总数3.5*1012/L，血红蛋白131g/L
3、，血小板176*109/L简要病史 主要化验结果2012.3.19凝血象：凝血酶原时间CA700011.70秒2012.3.19生化：钾4.18mmol/L，钠139.0mmol/L, 氯104.2mmol/L，肌酐76.6umol/L，尿酸289. umol/L，直接胆红素 1.13umol/L总胆红素4.91umol/L，总蛋白66g/L，球蛋白27.4g/L简要病史 特殊检查及重要会诊： 2012.3.19心电图：窦性心律 2012.3.19头颅CT平扫：1.多造型腔隙 性脑梗塞，2.老年性脑改变 2012.3.19头颅磁共振：多造型腔隙性 脑梗塞疾病回顾定义定义：脑梗塞是由各种栓子（血
4、液中异 常的固体、液体、气体）沿着血液循环 进入脑动脉，引起急性血流中断而出现 的相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功 能障碍。疾病回顾病因病因：脑梗塞的栓子来源可分为心源性、 非心源性、来源不明三大类。心源性：为最常见的原因。风心病二尖瓣 狭窄并发心房颤动的病人易发生脑梗塞。 细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易 脱落，心肌梗死或心肌病时心内膜病变时 形成的附壁脱落，均可成为栓子。疾病回顾非心源性：主动脉弓及其发出的大血管 动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血栓 脱落也是重要原因，感染性脓栓、寄生虫 栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑 梗塞来源不明：有些脑梗塞虽经现代先进设 备、设备进行仔细检查
5、仍未能找到栓子的 来源疾病回顾临床表现临床表现通常发病无明显诱因，起病急骤是主要特征 ，在数秒或很短时间内症状发展至高峰。个 别病人可在数天内呈阶梯式进行恶化。任何 年龄都可以发病。常见的临床症状有局限性 抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等 ，意识障碍常比较轻且很快恢复。严重者可 突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压 增高，继发脑疝而死亡。疾病回顾实验室检查实验室检查 血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能 影像学检查:（1）CT检查 最常用，发病24 小时后脑梗死区出现低密度灶。（2）MRI检查 可以早期显示梗死的大小、 部、位，甚至可以显示皮质下、脑干和小 脑的小梗死灶。疾病回顾诊断
6、要点诊断要点突起偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐 或有其他部位的栓塞，有心脏病史者不 难诊断。若无心脏病史，临床表现像脑 梗塞者，应注意查找非心源性栓子的来 源。疾病回顾治疗要点治疗要点：包括脑部病变及引起栓塞的 原发病两个方面治疗。脑部病变所致脑梗塞的治疗（1）早期溶 栓治疗，常用的药物有尿激酶、链激酶 、重组织型纤溶酶原激活剂。（2）调整 血压（3）防治脑水肿（4）抗凝治疗（5 ）血管扩张剂（6）高压氧治疗（7）外 科治疗（8）血管内支架介入治疗疾病回顾原发病的治疗 主要在于消除栓子的来源 ，防止脑梗塞的复发。如心脏病的手术 治疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗， 脂肪栓的扩容治疗，对于气体栓塞
7、可采 取头低、左侧卧位等。护理评估病史病史（1）起病情况：询问起病的时间、 方式，有无明显的前驱症状和伴发症状（ 2）病因和危险因素：了解病人的年龄、 性别，有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病 、高脂血症及TIA病史。（3）生活方式与 饮食习惯：注意是否饮食营养摄入不合理 和缺乏体育锻炼，是否长期摄入高盐高脂 肪饮食，有无烟酒嗜好 （4）心理社会状 况：病人的心理反应，家庭经济状况，家 人的关心程度。护理评估身体评估身体评估（1）生命体征：监测血压、脉搏、呼 吸、体温有无异常（2）意识与精神状态（3）头 部检查：观察瞳孔大小及对光反射是否正常，有 无眼球运动受限、眼球震颤、口角歪斜、饮水呛 咳、吞
8、咽困难、失语。椎基底动脉系统动脉硬化 脑梗塞可出现眩晕、眼球震颤、吞咽困难等 （ 4）四肢检查：注意有无肢体活动障碍感觉丧失 、步态不稳异常不自主运动，四肢肌力肌张力状 态。大脑前动脉梗死可引起对侧下肢瘫 痪 ，颈动脉系统动脉硬化性脑梗塞主要表现为病变 对侧肢体瘫痪或感觉障碍护理评估实验室检查实验室检查 （1）血液检查 ：血常规、血糖、血脂、 凝血功能有无异常 （2）影像学检查：头部CT和MRI有无异常 改变护理评估坠床风险评估55分，予床头警示告知采 取加床栏，保持地面干燥，适宜光照等 措施；日常生活能力评估95分，予协助 完成日常生活。营养状况良好。患者3月19日入院，存在以下护理诊断1.
9、躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 2.吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 3.语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关 4.焦虑 与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持 有关 5.有失用综合征的危险 与意识障碍，偏瘫至长期 卧床有关 6.潜在并发症 癫痫发作、偏瘫、失语、脑水肿护理措施肢体活动障碍 护理目标：病人能适应卧床生活，能采取有效的 方式表达自己的需要和情感，生活得到满足情 绪稳定。 措施：（1）生活护理、安全护理、康复护理（2 ）用药护理：严格把握剂量，密切观察意识、 血压变化、有无皮肤肿胀发红及肢体疼痛、功 能障碍，发现异常及时报告医生 评价：能按计划进行肢体功能训练，适应卧床
10、生 活，未发生并发症护理措施 吞咽障碍 护理目标：能配合进行语言和肢体功能训练，维持正常的营 养，语言、活动、吞咽能力逐步恢复 措施（1）评估吞咽障碍程度（2）饮食护理： 鼓励病人进 食。进食高蛋白高维生素的软食、流质或半流质，避免粗 糙、干硬、辛辣刺激食物。少食多餐，进食后保持坐位30-60分钟，防止食物反流；实在不能进食者 遵医嘱予鼻饲。（3）防止窒息： 进食前注意休 息，进食时不要说话，床旁备吸引装置，若病人 呛咳误吸或呕吐，立即取头侧位，及时清理口腔 分泌物呕吐物，保持呼吸道通畅。 评价：吞咽功能逐步恢复，患者营养丰富，生活 需要得到满足，舒适感增强护理措施 语言沟通障碍 护理目标：病
11、人能自己描述病情，不发生受伤、误吸、 压疮、各种感染 措施（1）心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的 原因，关心、理解、尊重病人 （2）沟通方法指导：可借助卡片、笔、本子、表情、图 片手势等简单有效的方式 （3）语言康复训练:肌群运动训练、发音训练、复述训 练、命名训练、刺激法训练 评价：患者已能正确描述自己的病情，能按计 划进行语言训练，可以进行简单的沟通护理措施焦虑 护理目标：病人不再心情烦躁焦虑 措施心理护理：及时发现病人的心理问题 ，进行针对性的心理治疗，消除病人思 想负担，稳定情绪，增强战胜疾病的信 心 评价：患者情绪稳定，心情不再烦躁 ，对战胜疾病信心增强护理措施有失用综合征的危
12、险 护理目标：肢体瘫痪没有继续发展，能够进行日常生活 功能训练 措施（1）早期康复干预：重视患侧刺激，保持良好肢体 位置，体位变换，床上运动训练 （2）恢复期康复训练：坐位训练、站立训练、步行训练 、日常生活训练 （3）综合康复治疗：指导病人合理选用针灸、理疗、按 摩等辅助治疗促进康复 评价：患者能按计划进行肢体功能训练，日常生活 能力有所增强，肢体瘫痪没有继续发展健康指导疾病知识和康复指导 指导病人及家属了 解基本病因、主要危险因素、危害，早 期症状，就诊时机，自我护理方法。鼓 励病人树立信心，坚持锻炼。 合理饮食 指导进食高蛋白、低盐、低脂 、低热量的清淡饮食，多食蔬菜水果谷 类豆类，戒烟酒。健康指导日常生活指导（1）改变不良生活方式， 适度运动，合理休息，多参加有益社交 活动（2）注意气候变化防止感冒（3） 体位变换时动作宜缓慢 预防复发 遵医嘱用降糖降压降脂药；定 期门诊检查，动态了解血糖血压血脂变 化和心脏功能相关文献知识链接早期与晚期康复治疗对脑梗塞病人功能恢 复影响的对照研究 脑梗塞治疗研究现状与进展 奥扎格雷钠治疗进展性脑梗塞疗效观察 脑梗塞不同阶段的康复训练与康复护理研 究进展谢谢!
