失眠与焦虑抑郁武汉顾平

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1、失眠与抑郁/焦虑顾 平河北医科大学第一医院神经内科2012年2月武汉不仅仅是症状，两者关系更为紧密内容概 念失眠与抑郁/焦虑的关系抑郁/焦虑障碍中的失眠失眠伴抑郁/焦虑的筛查失眠伴抑郁/焦虑的治疗内容概念失 眠焦虑障碍抑郁障碍患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验， 形式有睡眠潜伏期延长、睡眠维持障碍、睡眠质量下降、总睡眠时间缩 短、日间残留效应1以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称 ，临床表现从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵可有明显的焦虑和运 动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状3焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，是一组以焦虑为主

2、要临床相的精神 障碍；包括惊恐障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍、强迫障碍、广 泛性焦虑障碍等21. 失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组. 失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）中华神经科杂志. 2006, 39: 141-143 2. 吴文源等, 编著. 中国焦虑障碍防治指南.第一版.北京: 人民卫生出版社. 2010: 1-2 3. 江开达等, 编著. 抑郁障碍防治指南. 第一版. 北京: 北京大学医学出版社. 2007: 14睡眠障碍是焦虑、抑郁主要的躯体症状1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comor

3、bidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013抑郁 过度担忧 神经系统症状(头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促焦虑 抑郁心境 没有快乐感 自卑自责 无价值感 罪恶感 自杀观念睡眠障碍 食欲改变 心血管系统 消化系症状 疲倦 各种疼痛 月经紊乱 性功能障碍躯体症状NREM 丘脑视前区/下丘脑前部

4、/,脑干中缝背核(5-TH)REM 蓝斑(NE)/脑桥背外侧网状结构抑郁心境睡眠障碍与5-HT,NE,DA相关的症状VMPFC腹内侧前额皮质 A杏仁核 PFC前额皮层 BF基底前脑 NA 伏隔核 T丘脑 S 纹状体疲劳PSG记录的睡眠结构REM睡眠REM睡眠睡眠小时数睡眠小时数正常人失眠患者觉醒睡眠阶段睡眠阶段觉醒NREMREM正常人和抑郁症患者的睡眠结构Awake Movement REM Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4Time (hrs) 0 2 4 6 8 Awake Movement REM Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4

5、正常人群Rush AJ, et al. Rush AJ, et al. Biological PsychiatryBiological Psychiatry 1998; 44: 3-14 1998; 44: 3-14Time (hrs) 0 2 4 6 8 抑郁症 抑郁症患者的多导睡眠图的特点 睡眠连续性异常， 90存在睡眠中断 总体睡眠时间 睡眠效率 S3、S4时间, REM潜伏期 (REM Latency, RL)：第一个REM睡眠过早出现 REM期，快速眼球运动的密度增加，American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. 2000内容概念失眠与抑郁

6、/焦虑的关系抑郁/焦虑障碍中的失眠失眠伴抑郁/焦虑的筛查失眠伴抑郁/焦虑的治疗内容Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484原发性失眠 15%精神疾病 50%其他疾病, 药物等 25%其他睡眠相关疾病 10%失眠常伴有其他疾病作为孤立症状出现的原发性失眠仅占总失眠人数的10%20%。共病性失眠占总失眠人数的80%90% 。National Institutes of Health State of the Science Conference Statement. Sleep. 2005;28:1049-1057. 国际睡眠障

7、碍分类国际睡眠障碍分类(ISCD2(ISCD2）：精神疾病是慢性）：精神疾病是慢性 失眠的第一位原因；一般人群中失眠是抑郁症失眠的第一位原因；一般人群中失眠是抑郁症 发病的预测因子；行为治疗加精神药物以及催发病的预测因子；行为治疗加精神药物以及催 眠药物联合治疗眠药物联合治疗 20052005年年7 7月月13-1513-15日在美国国家精神卫生研究所日在美国国家精神卫生研究所 的会议上提倡：重视失眠与精神状况关系可以的会议上提倡：重视失眠与精神状况关系可以 促进更有效治疗失眠；失眠不仅是晚上的问题促进更有效治疗失眠；失眠不仅是晚上的问题 ，也是白天问题，也是白天问题失眠常共病其他精神疾病失眠

8、常共病其他精神疾病欧洲一项大型研究显示：1/31/4符合DSM-IV标准的失眠障碍患者共病精神疾病另一项法国大规模人口学研究显示失眠最常见的共病是焦虑和抑郁障碍Rachel Manber, Andrea S.Insomnia and Depression: A Multifaceted Interplay Current Psychiatry Reports 2009, 11:437-442焦虑抑郁与无失眠者比较，失眠患者罹患抑郁障碍和焦虑障碍的风险分别是无 失眠者的9.82倍和17.35倍。无失眠失眠失眠患者易罹患抑郁和焦虑障碍9.82倍17.35倍Taylor DJ, Lichstein

9、KL,et al. Epidemiology of Insomnia, Depression, and Anxiety. Sleep 2005 Nov 1; 28(11): 1457-64Martin等对老年社区人群中的抑郁危险因素进行系统回顾和 荟萃分析，共纳入20项符合研究要求的研究，含研究起始时 23,058例社区50岁以上的受试者，其中共随访20,678例，并 有1,694例（8%）出现抑郁。分析显示睡眠障碍在五个显著抑郁危险因素（丧亲，睡眠 障碍，残疾，抑郁史，女性）中位第二位，从存在危险因 素到出现抑郁障碍的时间间隔中位数为24个月。Martin G. Cole, Nandini

10、Dendukuri. Risk factors for depression among elderly community subjects: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2003; 160: 1147-1156睡眠障碍是抑郁障碍的危险因素威斯康星队列研究： 睡眠障碍是抑郁症风险的重要预测因素Szklo-Coxe M, et al. Am J Epidemiol. 2010; 171(6): 709-720.基线自我报告失眠症 状数受试者人 数抑郁发生率 （%）校正RRa95%CI03073.581.00参照值

11、11543.901.120.43,2.932598.472.620.92,7.493或43511.433.23*1.09,9.57555名参加Wisconsin Sleep Cohort研究的基线无抑郁或未使用抗抑郁药者平均随访4年; a: 校正性别、年龄和长期疾病，线性趋势P=0.02; * P=0.03 自我报告睡眠症状：难以入睡；夜间多次醒；早醒；醒后难以入睡。威斯康星队列研究 PSG证实失眠是抑郁的危险因素Szklo-Coxe M, et al. Am J Epidemiol. 2010; 171(6): 709-720.睡眠障碍引起抑郁症患病率的上升Chang PP, et al.

12、Am J Epidemiol. 1997;146:105-114.研究随访40（年）抑郁症累积患病率 (%)05101540203525300510154020352530失眠无失眠P=0.0005失眠 是 否 总人数 例数 137 23887 76患者比例失眠是抑郁症患者常见主诉季建林,张虹. 中国心理卫生杂志.2002;16(9):605-608汉密尔顿抑郁量表 (HDRS) 包含3项关于睡眠的评价睡眠障碍：抑郁症诊断的核心症状Mendlewicz J. World J Biol Psychiatry. 2009: 1-7.睡眠障碍-精神疾病诊断与统计手册 第4版(DSM-IV)9条诊断标

13、准之一 蒙哥马利和阿斯伯格抑郁症等级量表 (MADRS)第4项为睡眠质量的评估失眠症状患者的焦虑障碍共病率高P 21, 显著焦虑 14,7 可能有焦虑 24, 显著抑郁17,7, 17 可能有抑郁7 无抑郁141790秒询问筛查抑郁症状灵敏度96，特异度57-67Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y et al. A proposed algorithm for improved recognition and treatment of the depression/anxiety spectrum in primary careJ, Primary

14、Care Companion J Clin Psychiatry. 2001, 3: 44-52.问题问题阳性过去几周（或几月）是否感到无精 打采、伤感，或对生活的乐趣减少 了？是除了不开心之外，是否比平时更悲 观或想哭？是经常有早醒吗（事实上并不需要那 么早醒来）？每月1次以上为阳性近来是否经常想到活着没意思？“经常” 或“是”如果回答皆为阳性，则建议需作进一步精神检查或转诊专科医师诊治90秒询问筛查焦虑症状Semple D, Smyth R. Oxford handbook of psychiatry(2nd)M. Oxford:Oxford University Press, 2009:

15、50-51.如果回答阳性（即是或有）有2项或以上，则需进一步作精神检查或转诊专 科医师以明确诊断。 问题问题阳性你认为你是一个容易焦虑或紧张的人 吗？是（了解是否有焦虑性人格或特质）最近一段时间，你是否比平时更感到 焦虑或忐忑不安？是（了解是否有广泛性焦虑）是否有一些特殊场合或情景更容易使 得你紧张、焦虑？是（了解是否有恐惧）你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生 的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋 气或呼吸困难等症状？有（了解是否有惊恐）内容概念失眠与抑郁/焦虑的关系抑郁/焦虑障碍中的失眠失眠伴抑郁/焦虑的筛查失眠伴抑郁/焦虑的治疗内容失眠治疗的专家共识u精神障碍中常常有继发失眠症状，应该按专科原则治疗控制原发病，同时治疗失眠症状1u抑郁症患者产生继发失眠时，优先选择抗抑郁治疗，可加用非苯二氮卓类药物作为辅助1u焦虑障碍产生继发失眠时，日间加用抗焦虑药物治疗十分有效1u有些慢性、长期失眠的患者失眠只是表象，根本上是焦虑或抑郁的一个症状，所以，要尽量从病史中找出焦虑或抑郁等情绪障碍的表现，给予抗焦虑或抗抑郁的药物治疗，有时还要请精神心理科的专家来会诊以明确诊断，这