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1、有创通气常见临床问题的处理首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所夏金根1有创通气常见的临床问题o高压报警o低氧血症o人机不协调o非计划性拔管2高压报警3高压报警的提示o存在发生气压伤的危险o反映病人状态可能发生了改变o通气不足4高压报警原因分析P1= 流速 x 阻力P2=潮气量/顺应性P3=PEEPPawP总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot克服气道阻力克服弹性阻力PEEPe + PEEPi运动方程（equation of motion）：5高压报警的原因呼吸机 因素人工气道和呼吸机回路因素患者因素6高压报警的原因-人工气道和呼吸回路因素o人工气道n插管过深
2、n痰液堵塞n导管末端贴壁n导管打折、扭曲n气囊堵塞导管末端P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot 呼吸回路 管路积水 管路受压、扭曲、打折78高压报警的原因-呼吸机参数设置o呼吸机参数设置不当n吸气流速o吸气时间过短、流速波形n潮气量nPEEPP总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot9高压报警的原因-患者因素o气道阻力增加n气道痉挛、分泌物的潴留等o呼吸系统顺应性的降低n气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等o咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot1011PEEP峰压（PIP）平台压（Pp
3、lat）反映气道阻力反映肺顺应P总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot12n 气道峰压增加，平台压不变p 气道阻力增加n 气道峰压和平台压都增加，但峰压与平台压间差值不变p 顺应性降低13高压报警的处理流程高压报警容易通气？断开呼吸机 简易呼吸器辅助通气14容易通气?呼吸机因素气管插管或患者因素 （气道阻力增加或顺应性降低）YesNo检查呼吸机管路、 参数设置和功能吸痰管吸痰通畅?患者因素人工气道因素评估患者： 气道痉挛 气胸、肺水肿 插管过深等评估气道/ 更换插管YesNo15高压报警的处理原则o勿只顾寻找报警原因o一定要保证患者的通气和氧合安全o床旁一定要备简易呼
4、吸器16低 氧 血 症17低氧o低氧的常见原因n肺泡通气不足n摄氧减少n通气血流比失调n动-静脉分流n弥散障碍n氧耗量的增加18与机械通气相关的原因及处理o人工气道因素n人工气道阻力增加o痰液堵塞o导管打折、扭曲o导管末端贴壁o气囊堵塞导管末端n插管过深n气囊漏气n意外脱管o呼吸机因素n呼吸机参数的设置n呼吸机障碍n氧源障碍n呼吸机管路的破裂、断开19与机械通气相关的具体原因及处理o患者因素-是最常见因素n见于发生呼吸衰竭的所有原因o气胸o肺栓塞20机械通气时发生低氧的处理流程低 氧胸壁运动?设置 FiO2为1.021胸壁运动?简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题 （气道阻
5、力增加或顺应性降低）治疗原因 调整呼吸机参数YesNo检查呼吸机 设置和功能No22胸壁运动?检查病人： 气管插管深度 气 胸 肺不张 肺水肿 对氧疗的反应治疗原因 调整呼吸机参数设置Yes23低 氧胸壁运动幅度?设置 FiO2为1.0简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题 （气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因 调整呼吸机参数YesNo检查设置和功能No检查患者： 气管插管深度 肺不张 肺水肿 对氧疗的反应Yes24低氧血症的处理o首先一定要维持患者基本的氧合和通气o积极寻找原因并及时处理o调整呼吸机参数n增加FiO2n增加PEEPn延长吸气时间n增加吸气压力25人机不协调（
6、ventilator-patient asynchrony）26人机不协调o指呼吸机的呼吸周期与患者不同步n吸气触发n吸气过程n吸呼切换n呼气过程27人机不协调的原因Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.28人机不协调的不良影响o大量镇静剂的应用o呼吸功增加o肌肉损伤o通气血流比失调o动态过度充气o延误撤机o延长住院时间o增加医疗费用29人机不协调的识别和处理o分析呼吸机波形n压力时间曲线n流速时间曲线30人机不协调吸气触发阶段o无效触发（ineffective trigger）o双触发（double trigger）o误触
7、发（auto-trigger）31无效触发32无效触发的原因o触发灵敏度的设置n触发类型o压力触发o流量触发n灵敏度优于压力触发n触发值大小33流量与压力触发的比较流量触发压力触发34无效触发的原因o内源性PEEP的形成n外源性PEEP设置过小PEEP= 2 cmH2OPEEP = 7 cmH2O35双触发o吸气峰流速过低n增加峰流速o吸气潮气量过小n增加潮气量o呼气切换过早n延长吸气时间36误触发o触发过于灵敏o气道内形成痰液o管路中积水o管路漏气o心脏震动37人机不协调吸气流速o容控通气模式n吸气流速的大小n流速波形o递减波优于方波38人机不协调吸气流速小scooped-out吸气努力程度
8、增大39人机不协调吸气流速小Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.scooped-out处理方法：增大吸气流速40人机协调性吸气流速的设置o峰流速的设置n偏小o压力时间曲线出现scooped-out现象n偏大o峰压报警o峰流速的设置根据正常的压力时间曲线o流速尽量选用递减波形41人机不协调压力上升时间13420T SecPaw cmH2Orise timePEEPABCD42压力上升长短的比较短中长43人机不协调压力上升时间o设置偏长Johnson MD, et al. Respir Care, 1997, 42:52052
9、6.Rise time 10%Rise time 1%scooped-out44人机不协调压力上升时间o设置偏短n压力过冲（overshoot）overshoot45压力上升时间的设置13420T SecPawcmH2Orise time合适rise time过短rise time过长overshoot46人机不协调呼气切换（cycle）o切换偏早o切换偏晚47人机不协调呼气切换偏晚Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.主动呼气PSV模式处理方法： 增大呼气触发灵敏度48人机不协调呼气切换偏晚pr
10、essure spikePCV 模式处理方法：缩短吸气时间49人机不协调呼气切换偏早Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.PSV 模式呼气触发灵敏度：45%呼气触发灵敏度：5%“双吸气”50人机不协调呼气阶段o内源性PEEP （PEEPi）的出现和产生p气道阻力增加 p呼吸系统弹性下降p气道动态塌陷p通气量过大p呼气时间不足51PEEPi的监测52PEEPi的监测o呼气末流量未能回到0o无效触发53PEEPi的测量o采用呼气末阻断法（Expiratory Hold）n患者无自主呼吸n将PEEP调为054内源性PEEP=15 cmH2O5
11、5内源性PEEP的处理o增加呼气时间o降低分钟通气量o降低呼吸频率o应用外源性PEEPn改善触发56非计划性拔管 （unplanned extubation，UE）57非计划拔管（unplanned extubation，UE）o非计划拔管的发生率：3%-16%n自行拔管（ Self-extubation ）o发生率96%n意外拔管（Accidental-extubation）o发生率4%Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131113758非计划拔管的危险因素o慢性呼吸衰竭o经口气管插管o插管固定方式n胶布固定o长期气
12、管插管o肢体约束不当o情绪烦躁o曾有非计划拔管的病史Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131 113759非计划拔管的并发症o再插管n再插管率30%-70%o肺炎o喉部损伤o心动过速Epstein Epstein SK.AmSK.Am J J RespirRespir CritCrit Care Med 2000,161:19121916 Care Med 2000,161:1912191660非计划拔管对临床转归的影响Epstein Epstein SK.AmSK.Am J J RespirRespir CritCr
13、it Care Med 2000,161:19121916 Care Med 2000,161:1912191661非计划拔管的处理o识别非计划拔管n明视气管导管已脱出n发生意外情况n呼吸机持续低压、低潮气量报警n气囊漏气n呛咳反射、说话n体格检查：心率、氧合、呼吸62非计划拔管的处理气管插管患者o判断插管脱出距离n若脱出距离68cmo吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊o轻柔地将导管插回原深度，充满气囊o判断导管是否回归原处n体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合n监测呼吸机力学指标及波形n必要时行气管镜检查确定其位置63气管插管位置68cm64非计划拔管的处理气管插管患者o判断插管脱出距离n若
14、脱出距离68 cmo立即排空气囊并拔除气管插管o根据患者病情，不一定立即气管插管n选择鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气o密切观察病情n神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流动力学指标、血气分析等n若持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助通气65非计划拔管的处理气管切开患者o窦道形成者n充分吸痰，排空气囊n给予面罩吸氧n处理导管o若已污染，更换导管o未污染，可重新插回导管66非计划拔管的处理气管切开患者o窦道未形成者（切开时间68cm？尝试复位继续 有创正压通气拔除导管根据病情 选择吸氧方式严密监测病情重新气管插管 行有创正压通气继续常规吸氧 或无创正压通气YESNO成功失败恶化好转气管切开窦道形成与否？重新插回导管拔除导管气管插管窦道重建YESNO68谢 谢！69
