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1、脑梗死的临床问题北京军区总医院 神经内科 尹维民 Y脑梗塞 (脑梗死)局灶性脑缺血 脑组织不可逆 性损害 局灶神经功能 缺损 无症状性脑梗 塞脑梗死的发病机理 和临床分类局灶性脑缺血的发生血管病变 动脉粥样硬 化 血液异常 真性红细胞 增多症 凝血异常 血液灌流压降 低 血压骤降 急性血容量 降低 心脏异常脑梗塞的分类（CVD-III）临床病型分类 动脉粥样硬化 血栓性 心原性脑栓塞 腔隙性脑梗塞 其它 发病机理分类 血栓性 栓塞性 血流动力学性动脉粥样硬化血栓性脑梗塞颅外或颅内 动脉粥样硬化 斑块去稳定 化 血栓形成动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉到 动脉的栓塞动脉重 度狭窄 临界脑 血流量 灌
2、流压 骤降血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞 the-most-distant-field-effect动脉粥样硬化血栓性脑梗塞心源性脑栓塞心脏 疾患 栓子 来源 栓子 脱落腔隙性脑梗塞直径160mmHg 首日内无论用药与否下降约28与神经功能缺损程度相关 入院血压与死亡率：“U”型曲线脑梗塞治疗中的血压管理死亡率血压理想血压范围脑梗塞治疗中的血压管理急性期升血压因素 应激反应 缺氧反应 高颅压反应 疼痛反应 内脏因素：膀胱充盈，恶心，呕 吐 原有高血压病局部血流调节灌流压*血管半径2 血管物理硬度*血粘度血流量灌流压动脉压静脉压动脉压颅内压血粘度与红细胞压积呈正比脑梗塞治疗中的血压管理溶栓治
3、疗 心功能不全 心肌梗死 伴高血压脑病 主动脉夹层动脉瘤 急性肾衰高颅压交界区脑梗塞血压脑梗塞治疗中的血压管理尼莫地平临床试验：预后不良与血压 下降相关，预后良好者血压较高且病情较 轻 对急性脑梗塞：每降低收缩压10， 不良预后OR增加1.89。 收缩压或舒张压降低20 mmHg：早期 神经功能缺损加重、死亡率增加、梗死扩 大。 对血压180 mmHg的患者降压：早期 恶化、预后不良和死亡的可能性均增加。ACCESS 研究（2003） 脑梗塞，坎地沙坦，首日降幅1015 治疗指征 入院624h：两次平均SBP 200及/或 DBP110 入院2436h：SBP 180 及/或DBP 105 排
4、除标准 85岁以上 意识障碍无法获得知情同意 颈内动脉闭塞或 70% 以上的狭窄 有症状的心功能不全 不稳定性心绞痛 脑梗塞治疗中的血压管理脑梗塞早期坎地沙坦降压观察Copyright 2003 American Heart AssociationSchrader, J. et al. Stroke 2003;34:1699-1703累积心脑事件发生率ACCESS研究的提示早期降压治疗的适应症 血压200180/110105 mmHg轻中度脑梗塞，无高颅压危象 无颈动脉闭塞或严重狭窄 无严重冠脉疾患 入院24小时前后开始 控制降压幅度，1025/一周心脑事件的减少与降压幅度的关系 ？脑梗塞治疗
5、中的血压管理“除非已知有特殊禁忌症，对于原 有高血压病，神经科状况稳定的患者 ，应在发病后24小时重新开始降压药 物治疗(Class IIa, Level of Evidence B). This recommendation was not included in previous statements.降压指征：SBP220，或DBP 120 溶栓适应症：控制血压185/110以下 ，维持180/105以下病情稳定的轻中度脑梗塞，无心脑 动脉严重狭窄，入院24h恢复口服降压药 ？ 避免舌下使用心痛定 首日降压幅度：15脑梗塞的血压管理脑血流重建治疗院前转送 血流再通率再闭塞率出血转化率前循
6、环：发病3h/4.5h?/6h？后循环 进展性：48小时？ 突发性：12小时？溶栓治疗的时间窗rtPA治疗时间与疗效的关系梗塞早期征（EIS）与溶栓决策发病3h内rtPA，CT早期水肿/占位，症 状性出血转化8（两项试验综合） 发病3h内rtPA，EISs1/3 MCA区，与不 良预后无独立相关，群体仍受益（NINDS stroke trial） 发病6h内rtPA，EISs占MCA区1/3以上， 脑出血风险增高，EISs较小者受益（ECASS） EISs评分有助决策？动脉内溶栓问题重症MCA 闭塞，发病=30，血带氧增多，MCA 区2/3 灌流CT扫描大范围低灌流:敏感度 91%，特异度94
7、% 发病12h，CT低密度超过MCA区1/2， 及高密度MCA征，神经功能恶化 MCA以外区域受损 CT占位效应（侧脑室前角受压，中 线结构移位），出现脑疝，时效差脑水肿：“恶性脑梗死”的预测脑水肿：早期处理控制自由水的摄入，5GS治疗缺氧，高碳酸血症 处理高热 禁用血管扩张性降压药物 头部抬高2030度脑水肿：高峰期保守治疗渗透性利尿剂：手术前应急措施 甘露醇：0.250.52g/kg甘油果糖：非酮症高渗性昏迷，血管内 溶血 速尿 人血白蛋白 低体温疗法 过度通气：暂用，低碳酸血症性血管 痉挛脑水肿：高颅压危象的手术治疗减少一例死亡/重/中残需治疗例数： 2/2/4 MCA梗死：去骨瓣减压，硬膜切开及 颞叶切除，时机（24-48h?），适应症？小脑梗塞 枕下去骨瓣减压 伴脑积水：脑室穿刺引流 告知：目的，预后谢 谢
