《肾脏病高血压诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾脏病高血压诊治（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肾脏病高血压的治疗CV-1006-PL-0066西安交通大学第一附属医院冯学亮内容提要n肾实质性高血压n肾血管性高血压 n透析高血压n肾移植高血压n小结v慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题v美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示：20岁以上普通人群11患有CKD v我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1% 13.5背 景Am J Nephrol 2008; 28:1-7Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123高血压是我国CKD患者的主要病因武晓春，等.中华医学
2、杂志2007; 87(38): 2672-711.64%45.06%4.39%3.13%1.11%1.21%1.11%高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素血压升高肾动脉痉挛，血流量降低肾小球动脉硬化，表现为轻中度肾缺血缺血直接导致肾小球和 肾小管功能的损害，最 终出现肾功能衰竭缺血激活局部RAS系统，引起肾单位内高灌注，导 致肾小球系膜细胞增殖，纤粘连蛋白(FN)，层粘l 连蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加肾脏疾病付治卿, 等. 临床荟萃2004, 19(8): 469-471 Bakris GL, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009, 4: 517-519因
3、此，降压治疗成为 处理各种形式的慢性 肾脏疾病的最重要的 干预措施高血压和肾病共同推进CVD的发生及发展E. Erdmann / International Journal of Cardiology 2006, 107: 147-153生活方式： 饮食、欠缺锻炼、吸 烟、传染性疾病代谢综合征： 高血压、中心性肥胖、糖 尿病、血脂异常、胰岛素 抵抗肾单位数量炎症 氧化应激肾单位功能微量白蛋白尿 大量白蛋白尿终末期肾病心血管事件发 生率和死亡率内皮功能紊乱慢性肾脏病高血压的发生率疾病类型 高血压发生率(%)肾小球疾病 75-80局灶性肾小球疾病 50-60膜增殖性肾小球肾炎 65-70糖尿病肾病
4、 65-70膜性肾病 40-50系膜增生性肾炎 35-40IgA肾病 30微小病变 25-30多囊肾病 60慢性间质性肾炎 35发病机制容量增加RAAS 系统活性增加交感神经系统兴奋性增高血管活性物质改变高血压与CKDn 高血压是CKD最常见症状之一，CKD35期患者50%75%患有高血压n 高血压是加重肾损害、导致心脑血管事件发生的主要原因n 控制血压在目标值尤为重要 高血压肾实质高血压降压目标值“肾脏病改变饮食研究”（MDRD） 美国19941997尿蛋白1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白1.5 mg/dl (n=470)P值男性/女性
5、52/4874/2670%n 双侧肾动脉狭窄n 孤立肾动脉狭窄外科手术指征肾脏长径9cm患侧与健侧肾PRA比1.5血管造影术远端血管狭窄有侧支循环形成内容提要n肾实质性高血压n肾血管性高血压 n透析高血压n肾移植高血压n小结透析高血压定义n 在透析充分状态下，透析前平均动脉压（MAP）超过106mmHg，即收缩压140mmHg，舒张压90mmHgn 特殊类型:血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)，指透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg，多发生在透析中、后期，且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善Amerling RCG,
6、et al. Clinical Dialysis 1995, 236-267透析高血压流行病学高血压发生率：n美国 86%n我国 81.51%Agarwal R. Am J Med 2003, 115(4): 291-297 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化 2005, 5: 235-238交感神经系统活性超滤脱水 血管活性物质变化ET-1 血管阻力 NE 肾素 前列环素肾素 RAS 透析对降压药物清除高血压 容量负荷 已存在高血压 心输出量 影响血液透析中高血压的因素中国血液净化2007, 6: 529-533 中国血液净化2007, 6: 5-8HD病人高血压治疗的主要目的n
7、积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候 ，提高生活质量n 防止与减少高血压导致的心、脑血管损害，全面 降低心血管病的发生率与死亡率，逆转LVH、减少 心梗、心衰、心绞痛，保护心脏功能，预防脑血 管意外(保护肾功能 ，延缓肾功能进展，减少蛋白尿， 已不再是治疗主要目的)HD病人高血压的治疗应采取综合措施中国血液净化2010, 9: 60-62透析前血压 3个月时 的血红蛋白逐渐增加（ P0.05）彭隽，等.药物流行病学杂志2005; 15: 8-10波依定可纠正EPO所导致的高血压动物实验4组肾切除大鼠分别接受安慰 剂、促红素、非洛地平、促 红素+非洛地平6周，第5组为 正常对照组（假手术组
8、）结果显示，同时接受非洛地 平和促红素的大鼠血压未升 高，与正常对照组大鼠以及 单独接受非洛地平的大鼠血 压相似；而接受安慰剂或促 红素的大鼠血压明显升高， 均显著高于正常对照组Ni zm, et al. Hypertension 1998, 32: 724-729四、其他治疗n 对于难以控制的高血压，双肾切除是最后的办法，但弊大于利n 双肾切除可使机体1,25-(OH)2D3产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压中国血液净化2007, 6: 529-533内容提要n肾实质性高血压n肾血管性高血压 n透析高血压n肾移植高血压n小结肾移植后高血压的发病机制n
9、 激素水、钠潴留内皮素-1及血管紧张素对血压敏感性增加血管平滑肌糖皮质受体密度增高前列腺素生成减少n 环孢素A（CsA）和普乐可复（FK506）抑制钙神经蛋白，引起水钠潴留，血管收缩，交感兴 奋，RASS激活CsA引起TGF-过度表达导致高血压FK506具有激素样作用Curr Opin Urol 2000, 10: 81-86治 疗n 药物治疗为主钙通道阻滞剂(CCBs)RAS抑制剂ACEI/ARB受体阻滞剂n 介入或手术纠正移植肾动脉狭窄双肾切除术治疗目的：减轻移植肾损害、降低CVD风险Curr Opin Urol 2003, 13: 91-98 国外医学泌尿系统分册2004, 24: 46
10、9-473波依定与环孢素合用在肾移植后的短期疗效Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 2327-2334波依定在环孢素治疗的肾移植患者的血压和 肾功能的作用(RPF)Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 2327-2334Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 2327-2334对肾移植术后肾功能的影响内容提要n肾实质性高血压n肾血管性高血压 n透析高血压n肾移植高血压n小结不同疾病基础高血压的治疗目标值疾 病 目标值(mmHg)糖尿病肾病 130/80非糖尿病肾病 130/80肾实质性高血压 140/90
11、透析高血压一般 透析前 140/90; 透析后 130/80 老年 透析前 160/90; 透析后150/80 肾肾移植高血压压 140/90Am J Kidney Dis 2005, 45(Suppl 3): S1-S153Journal of Hypertension 2007, 25: 1105-1187 肾实质性高血压治疗步骤低剂量两药联合治疗RASI+CCB是更佳的组合先前联合药物全剂量增加低剂量的第3个药物全剂量的2-3个药物联合治疗如果没有达到目标血压如果没有达到目标血压Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008, 359: 2417-2428 Hypertens Res 2009; 32: 3-107透析高血压治疗步骤限制钠、水摄入，透析间期体重增加 4%体重，改变生活方式加强超滤脱水，达到干体重抗高血压药，小剂量开始，联合使用寻找和排除其他原因调整透析方式，双肾切除中国血液净化2007, 6: 529-533THANKS
