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1、心脏病人非心脏手术的麻醉管理病史资料男，69岁，70kgn阵发心悸、胸闷1周，加重1天n夜间睡眠中憋醒，心悸nBP160/80mmHg，HR102-112bpmn含服速效救心丸，稍缓解nECG:、avF、V4-6 ST段压低n心肌酶不高n吸氧、NTG泵入，缓解，ECG恢复n以“不稳定心绞痛”收入心内科（08-10-10）既往病史nDM 20余年，胰岛素治疗nCAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治 疗n高脂血症10年nHTN 2年，最高150/100mmHgn肝脓肿、胆囊炎2年体检及实验室检查n入院查体：贫血貌，BP140/80mmHg ，HR88bpmnECG:导联可见q波n血常规：R
2、BC 3.96Tpt/L; Hb81g/L, HCT27.1%, MCV/MCH/MCHC均；血小板289 Gpt/Ln网织红细胞0.0152 Tpt/L (正常0.02-0.08 Tpt/L) n血铁、铁蛋白均，不饱和铁结合力n总蛋白61.3 g/L n便潜血持续阳性n凝血指标及DD（0.093mg/L）均正常内科诊疗经过n入院诊断：qCADn不稳定性心绞痛n心功能级q高血压病3级 极高危组q2型糖尿病q高脂血症q贫血原因待查n治疗：抗栓、降脂、扩冠、纠贫内科诊疗经过n10-12 7pm心悸，5min后缓解，HR由92降至78bpm ，BP115/73mmHg，ECG无明显变化n10-13要
3、求出院n10-13 UCG:LV下壁运动减低，LV收缩功能正常， LVEF 65%。AV增厚，回声增强，无狭窄；MV后叶 瓣环钙化，MI微量。PASP 34mmHgnHOLTER: 窦律，平均HR 83bpm，偶发房早，短阵 房速，频发室早；低电压n10-15 冠造：LM 30%，三支病变，RCA近段闭塞， LAD近段80%，LCX开口70%n心外科会诊，建议CABG，患者拒绝n10-29 PTCA+STENT：LAD、D1、LCX 共3枚支架n11-11 肠镜：结肠癌术前实验室检查n颈动脉及椎动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始 部内膜增厚伴多发斑块形成nUCG（11-18）：LV壁运动协调
4、，未见明显节段性室 壁运动异常，收缩功能正常。各心瓣膜结构正常。MI 微量，LV舒张功能轻度n肺功能：肺活量、肺总量均，残气量减少，FEV1 1.57L (82.8%)，弥散量。提示：肺通气功能显著 减退；中度限制性和阻塞性通气功能障碍；弥散功能 中度减退n血气分析：PH 7.438; PCO2 46.3 mmHg；BE 5.6 mmol/L; HCO3- 30.6mmol/L；PO2 81.2 mmHg； SaO2 96.2%nHb 108 g/Ln血糖波动于4.7-14.5 mmol/L术前准备19日拟行结肠癌根治术麻醉科因围术期风险大，建议术前联合讨论，暂停手术21日手术。术晨于病房留置
5、胃管及尿管8:30入室,建立外周静脉通路，左桡动脉穿刺，静脉滴注平衡液，诱导前入500ml。麻醉诱导入室NIBP 175/90mmHg，HR 85bpm，SpO2 95%。咪唑安定1mg， 5min后，IBP 130/58mmHg，HR 76bpm舒芬太尼15g ，万可松8mg，丙泊酚30mg4次血压最低102/50mmHg，予苯肾50g2次气管插管顺利，7.5，23cm。吸入异氟醚1%右颈内静脉穿刺顺利，CVP 10mmHg（入晶、胶体各500ml）诱导至术前，血压130/55mmHg，HR 55-75bpm术中术中血压基本波动于130-150/55-70mmHg探查肿瘤时，血压下降至112
6、/50mmHg，予苯肾及钙1g，术中持续输注舒芬太尼0.3-0.5g /kg/h，停用异氟醚后，持续输注丙泊酚8-10mg/kg/h, NTG 0.3-0.5g /kg/minCVP 6-10mmHg麻醉科建议输血，术者拒绝血气分析9:1511:00PH7.4377.422 PCO2 38.6 37.0 PO2 425442 Hb10.48.4 SaO2 100100 Ca2+ 1.111.33 Glu156171 BE 1.8-0.2 Lac1.11.1手术结束n手术2.5h，麻醉科建议带管返ICU, 术者拒绝n自主呼吸恢复，Vt 300ml，MV 4.0L，呼之能 应，充分吸痰，拔除气管插
7、管nBP135/55mmHg, HR80bpm, CVP 8mmHg, 自主呼吸SpO2 95%n输注晶体2300ml，胶体1000ml。尿量200ml ，出血100mlnPICA（芬太尼1mg+欧贝8mg，100ml， 2ml/h，0.5ml/15min）n11:50返病房返病房n1:00 PM BP134/81mmHg, HR 63bpm, SpO2 98%, 未诉疼痛n4:00 PM BP140-150/80-90mmHg, HR75- 90 bpm, R 19-21/min，SpO2 95%, 清醒，疼痛可 耐受n4:45 PM 突然意识丧失，HR减慢至50bpm， BP 70/40m
8、mHg，即CPR, 予多巴胺、肾上腺 素等，气管插管。4:50PM ECG提示：急性下 壁心梗。5:55抢救无效，死亡讨 论L合并心脏病患者的术前评估LPTCA 术后择期手术时机？限期手术？L心脏病人非心脏手术的麻醉管理L心肌缺血及其术后处理L经验教训合并心脏病患者的术前评估(1)n围术期干预q术前决定及修正手术方案q推迟不稳定症状患者的手术q术中监测q修正围术期药物治疗（-受体阻滞剂剂、2-受体激 动剂动剂 -可乐定或右旋美托咪啶 、他汀类类）q改变术后监测（ICU）q非心脏手术术前进行冠脉再通术合并心脏病患者的术前评估(2)n临床评估q修正的心脏危险指数（RCRI）n高危手术胸、腹部手术，
9、腹股沟以上的血管手术n缺血性心脏病nCHFn脑血管疾病n胰岛素治疗的DMn术前Cr 2.0mg/dlq手术术操作、运动动耐量、评评估方法、诊诊断性试验试验 的 选择选择 等http:/www.acc.org/qualityandscience/clinical/topic.htm既往病史nDM 20余年，胰岛素治疗nCAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治 疗n高脂血症10年nHTN 2年，最高150/100mmHgn肝脓肿、胆囊炎2年合并心脏病患者的术前评估(3)nCAD患者的干预措施q冠脉再通者，中或高危手术围术期心肌梗塞的发生 率低q三支血管病变的CAD患者行CABG是有益的qPT
10、CA至少2周，最好6周后，再行手术q药物治疗：-受体阻滞剂剂，控制HR 60-70bpm； 2-受体激动剂动剂 既能降低围术围术 期死亡率，又能提高6 个月无事件生存率；术术前30天开始应应用他汀类药类药 物，心血管并发发症显显著降低PTCA 术后择期手术时机n裸支架植入术46周后施行开腹手术是相对安 全的，但是要避免在12周后进行手术 n药物涂层支架植入术12个月后再施行开腹外科 手术 ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac 限期手术？心肌缺血及其术后
11、处理（1）n前概率n动态术后预测因子q心动过速q贫血q低温q寒战q低氧血症q气管内吸引q镇痛欠佳q高凝状态n预后心肌缺血及其术后处理（2）n检测qECGqPCWPqTEEq肌钙蛋白q心肌酶同功酶心肌缺血及其术后处理（2）n术后心肌缺血的可能机制q冠脉斑块+心肌氧耗增加稳定性缺血综合征q斑块破裂导致局部栓塞及血管反应不稳定性缺血 综合征q血管内皮细胞功能低下q术后，患者往往以肾上腺素能应激为特征，能诱发 心肌缺血，引起冠脉收缩，促进血小板聚集q心动过速心脏舒张期、冠脉灌注时间、小冠脉 直径q手术诱发高凝反应术后心肌缺血的预防与治疗n-受体阻滞剂剂nNTG和钙钙离子通道阻滞剂剂q发现预发现预 防性
12、使用NTG并不能降低围术围术 期心肌缺血与心肌梗 塞的发发生率q短效钙钙离子通道阻滞剂剂可增加心肌梗塞后的死亡率n大剂剂量镇镇痛药药n挥发挥发 性麻醉药药nNSAIDSn2-受体激动剂动剂n他汀类类术后心肌缺血的预防与治疗n控制血糖n贫血与低温n急性心肌梗塞的处理q及时发现q充足的再灌注；q阿司匹林q-受体阻滞剂剂qACEIqIABP经验教训（1）n充分的术前准备q 联合会诊q 充分的术前用药q 连续的冠心病、糖尿病、HTN治疗q 冠脉充分再血管化q心功能评估q 确定最佳手术时机经验教训（2）n术中q按冠心病手术进行麻醉管理q有创监测：动脉、CVP，可能的话行漂浮导管监测q维持心肌氧供需平衡q维持内环境的正常与稳定q足够的镇痛与镇静q维持正常的血红蛋白q扩冠治疗q适当的限制容量q避免高血压和心率快经验教训（3）n术后按冠心病进行监护qICU加强监护q足够的镇痛q抗凝治疗q抗高血压治疗q平稳拔管，拔管后吸氧，绝对卧床q必要时请专科医师会诊THANKS
