《血液科侵袭性真菌的治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液科侵袭性真菌的治疗（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血液科侵袭性真菌感染的防治血液科侵袭性真菌感染的防治上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科胡胡 炯炯上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区 血液科真菌感染流行病学血液科真菌感染流行病学 侵袭性真菌感染预防治疗侵袭性真菌感染预防治疗 经验治疗和诊断驱动治疗经验治疗和诊断驱动治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区提纲提纲真菌感染流行病学真菌感染流行病学上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区- 化疗/放疗 - 组织粘膜损伤- 中心静脉置管- 骨髓抑制：粒缺程度 粒缺持续时间- 造血干细胞移植：GVHD预防和治疗：免疫抑制药物免
2、疫重建上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区血液科侵袭性真菌感染流行病学血液科侵袭性真菌感染流行病学- 诊断困难临床症状/影像学：非特异性病原体：定植/致病菌；培养/药敏试验创伤性检查（穿刺/活检）- 治疗抗真菌药物治疗疗效、副作用、费用侵袭性真菌感染诊治难点侵袭性真菌感染诊治难点上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区侵袭性真菌感染未获诊断比例高侵袭性真菌感染未获诊断比例高Haematologica 2006; 91:986-989对对327327患者进行了尸检患者进行了尸检尸检诊断的 侵袭性真菌 感染死前IFD获 得诊
3、断 25.2%患者死后I获诊断 Chamilos Chamilos 等对血液恶性肿瘤患者进行了尸检，等对血液恶性肿瘤患者进行了尸检，25%25%患者接受异基因造血干细胞移植。患者接受异基因造血干细胞移植。 其中其中1/31/3患者诊断为不同类型侵袭性真菌感染。约有患者诊断为不同类型侵袭性真菌感染。约有1/41/4尸检为侵袭性真菌感，生前未尸检为侵袭性真菌感，生前未 获得获得IFDIFD诊断诊断上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染临床预后不良临床预后不良Clinical Infectious Diseases 2009; 48:26573PATH All
4、iance Registry: 曲霉菌59.2%；念珠菌 24.8% 上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区Salmeron Salmeron (2012)(2012)80.0%80.0%TRANSNETTRANSNET (2010)(2010)74.6%74.6%35.5%35.5%Neofytos Neofytos (2009)(2009)45.0%45.0%Upton Upton (2007)(2007)Cordonnier Cordonnier (2006)(2006)54.9%54.9%Cornet Cornet (2002)(2002)71.0%71.0%Lin Lin
5、 (2001)(2001)86.7%86.7%020406080100死亡率%来自不同研究异基因造血干细胞移植合并曲霉菌感染患者死亡率高至86.7%Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1091110 Clinical Infectious Diseases 2001; 32:35866 Journal of Hospital Infection (2002) 51: 288-296 Clinical Infectious Diseases 2006; 42:95563 Clinical Infectious Diseases 2007; 44:53140
6、 Clinical Infectious Diseases 2009; 48:26573 Haematologica 2012;97(9):1357-1363.侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染临床预后不良临床预后不良侵袭性真菌感染治疗策略侵袭性真菌感染治疗策略上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区British Journal of Haematology, 153, 681697侵袭性真菌感染的预防治疗侵袭性真菌感染的预防治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区 选择需要预防的患者进行预防治疗：选择需要预防的患者进行预防治疗：- - 低危低危 vs.vs. 高危高危 选
7、择安全且有效的药物进行预防：选择安全且有效的药物进行预防：- - 氟康唑氟康唑- - 伊曲康唑伊曲康唑- - 伏立康唑伏立康唑- - 泊沙康唑泊沙康唑- - 米卡芬净米卡芬净抗真菌治疗的抗真菌治疗的分层分层预防概念预防概念上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区British Journal of Haematology, 153, 681697预防治疗获益最大：1015% = 强烈推荐预防 预防治疗获益：510% = 推荐预防 预防治疗获益较少：6个月ALL：细胞遗传突变谱差；WBC 30000/L；免疫分型白血病状态达CR可能性低中性粒细胞减少ANC10天年龄65岁(AML)、3
8、5岁(ALL)宿主因素Blood. 2014;124(26):3858-3869上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区移植移植侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染高危因素高危因素Bone Marrow Transplantation (2011) 46, 165-173上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区ECILECIL：干细胞移植：干细胞移植侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染危险分级危险分级European guidelines for antifungal management in leukemia and European guidelines for antifungal
9、 management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 5hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 5 - - 2015 2015 UpdateUpdateECIL 5 ECIL 5 对于对于Allo-HSCTAllo-HSCT患者危险因素分级的新定义（患者危险因素分级的新定义（GITMOGITMO）Biol Blood Marrow Transplant 20 (201
10、4) 1080-1088+ +IFDIFD风险风险危险等级定义的标准危险等级定义的标准移植后早期（移植后早期（0-400-40天）天）高危高危移植时急性白血病活动期（AII） 脐带血（CB）移植（AII） 任何移植类型后急性GVHD III-IV级（AII） HLA不相合亲源供体（MMRD）或非亲源供体（ UR），并符合=1条附加危险因素：BIIIi）急性GVHD II级；ii）激素使用=2mg/kg/天，至少持续1周；iii）CMV感染；iv）反复CMV感染 ；v）粒缺延长（PMN3周）；vi）铁 过载 任何移植类型后难治性/激素依赖型急性GVHD （AIII）中危中危不包含高危患者的其他患
11、者（BIII）低危低危在这个阶段没有患者被认为是IFD的低危患者移植后晚期（移植后晚期（41-10041-100天）天）任何移植类型后急性GVHD III-IV级（AII） HLA不相合亲源供体（MMRD）或非亲源供 体（UR），并符合=1条以下附加危险因素 ：BIIIi）急性GVHD II级；ii）激素=2mg/kg/天，至少持续1周；iii）CMV感染；iv）反复CMV感染；v）粒缺延长（PMN1周）；vi ）铁过载 任何移植类型后难治性/激素依赖型急性 GVHD（AIII） 不包含高危患者的其他患者（BIII）在这个阶段无患者被认为是IFD低危患者移植后极晚期（移植后极晚期（100100
12、天）天）持续或晚发急性GVHD III-IV级（AII） 任何移植类型后持续或晚发难治性/激 素依赖型急性GVHD（AII） HLA不相合亲源供体（MMRD）或非 亲源供体（UR）移植后持续或晚发急 性GVHD II级（BIII） 先前的急性GVHD转化为严重的慢性 GVHD（AII）在接受非激素免疫抑制药物状态下可控慢 性GVHD或“新发”慢性GVHD（BIII）未出现任何GVHD症状且未使用激素血液科血液科侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染高危因素高危因素q 血液科基于侵袭性真菌感染危险分层的真菌治疗理念日益受到重视；q 危险因素多：20- 疾病因素（诊断、分期和治疗）- 患者因素（年龄、合并症
13、、遗传）- 环境因素q 不同危险因素的权重差异：无法精确评估上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区侵袭性真菌感染危险分层：定量评分侵袭性真菌感染危险分层：定量评分PLoS One 2013 Sep 26;8(9):e755312013年意大利单中心研究：定量探索血液病患者发生IMD的风险预测模型： 第1阶段（2005-2008年）：入选840名恶性血液病患者，基于既往文献，入 选17个IMD流行病学和治疗相关危险因素。通过多元回归分析，得到与确诊 或临床诊断IMD相关独立危险因素的加权风险评分，在第2阶段进行前瞻性 验证。第一步：入
14、选的17个指标及定义第二步：单因素分析 IMD危险因素（11 个）第三步：多因素分 析IMD危险因素（ 4个）第四步： 加权风险 评分 1. 年龄40岁 2. 高危职业反复暴露于真菌孢子的职业3. 吸烟烟草或大麻4. 既往有IMD病史4 5. 糖尿病 6. 高剂量激素治疗住院前30天内0.5mg/kg/日 7. 基础疾病AML、MDS或AA 8. 疾病状态基础疾病未部分或完全缓解39. 高风险化疗住院因AML/MDS、严重AA或allo-HSCT化疗10. 持续中性粒细胞缺乏住院前或化疗后中性粒细胞10天411. 淋巴细胞减少或功能受损CD4+计数15* 评分 例数 IFI例数/发生率 例数
15、IFI例数/发生率 例数 IFI例数/发生率 预预防 501 10 (2.0%) 243 5 (2.1%) 83 7 (8.4%) 未预预防 3444 21 (0.6%) 502 33 (6.6%) 116 27 (23.3%) * P=0.004；*P=0.007上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区ECILECIL- -3 3指南：白血病指南：白血病/ /移植预防移植预防l 欧洲白血病感染协会（ECIL）一线预防用药方案，推荐如下 ：患者类型白血病患者（诱导化疗）异体移植（粒缺期）异体移植（移植物抗宿主病）CI：氟康唑(50-400mg/d)BI：两性霉素B+氟康唑唑AI：泊沙
16、康唑唑CI：伊曲康唑PO（2.5mg/kg bid）AI： 氟康唑唑(400mg qd iv. 或 po)暂暂定AI：伏立康唑唑POBI：序贯贯伊曲康唑唑CI：米卡芬净(50mg qd iv)BII：两性霉素B+口服氟康唑CI：IV米卡芬净CI：氟康唑（ 400mg qd iv. 或 po ）BI：序贯贯伊曲康唑唑暂暂定AI： 伏立康唑唑PO AI： 泊沙康唑唑PO棘白菌素（资料不充分）；两性霉素B+口服氟康唑（资料不充分）Bone Marrow Transplant. 2011;46(5):709-18上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区移植患者真菌感染预防移植患者真菌感染预防上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 骨髓移植病区曲霉菌预防治疗：曲霉菌预防治疗：IDSAIDSA指南指南20162016持续粒缺/曲霉菌感染高危患者： - 推荐预防治
