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1、下肢深静脉血栓的预防及护理血管疝气外科 钟淑萍 案例 患者，男性，77岁，绍兴人，文盲，因“左下肢反复 肿胀10年”入院。既往有高血压10年，服用厄贝沙 坦1qd；胃炎，左疝手术史。患者10年前无明显 诱因下突发左下肢肿胀疼痛，来我院门诊多次就诊 ，予以华法林及消肿后好转，20天前下肢肿胀加重 ，伴行走不便，4天前解黑便，今晨呕血二口，伴 头晕，门诊拟“左下肢深静脉血栓，高血压，胃出血 ”收住入院。查体：神清，精神稍差，情绪稳定，生 命体征平稳，左下肢肿胀明显，足背动脉搏动明显 。定 义 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是 指血液在深静脉血管内不正常的凝结，
2、阻塞管腔， 导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其 是下肢静脉，又以左下肢最为多见。 肺栓塞（PE）：是各种栓子阻塞肺动动脉系统统的临临床 综综合征的总总称，包括 肺血栓栓塞症 (PTE )、脂肪 栓塞综综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。PTE为为PE的 最常见类见类 型，通常所称PE即指PTE。 。DVT、PTE和VTE的关系 PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（ DVT） PTE常为DVT的并发症 DVT和PTE被视为同一疾病在不同部位和不 同阶段的两种临床表现形式 PTE与DVT统称为静脉血栓栓塞症（VTE）高危人群 u髋部骨折及术后 u下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的 u原发下
3、肢血管疾病 u高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖 u心功能不全和以往有DVT形成史 u长期卧床患者深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT)的危险因素的危险因素-VIRCHOW-VIRCHOW三角三角制动 瘫痪卧床 腹腔镜手术手术、手术后骨折 外伤、手术 静脉用药 静脉注射刺激性药 物 中心静脉血管通路 感染相关内皮损伤手术后 外伤、烧伤 妊娠、分娩后 口服避孕药 癌症 感染 肾病综合征 糖尿病 遗传性抗凝蛋白缺乏血流缓慢高凝状态血管壁损伤Company Logo血栓形成的过程u血管内膜粗糙，静脉内血 流形成漩涡，血小板沉积u血小板继续沉淀形成小梁 ，小梁周有白细胞粘附u血小板小梁间形成纤维蛋 白网
4、，网眼内充满红细胞u血管腔阻塞，局部血流停 滞血液凝固类型u 中央型：髂骨 u 周围型：小腿 u 混合型：周围型向近心侧 发展、中央型向远心侧发展常见部位以下肢多见，通常首先发生 在腓肠肌深静脉内，向上可 以延伸至腘静脉、股静脉和 髂静脉；上肢深静脉血栓较 少见，可继发于静脉炎和导 管留置术后。Company Logo临床表现u疼痛 ：最早的症状，大多出现在小腿腓肠肌，大 腿或腹股沟区域，活动后加剧。 u肿胀：除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下 肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。 u浅静脉曲张：是深静脉血栓形成后的继发性代偿 反应。后期血栓机化常遗留静脉功能减退，导致 浅表静脉曲张，色素沉着
5、，溃疡，肿胀等为DVT 综合征。该患者存在的护理问题 1.知识缺乏：与年龄、文化有关。 2.活动无耐力：静脉血栓导致左下肢肿胀明显等。 3.焦虑：担心影响生活。 4.潜在并发症：出血、肺栓塞、血栓性静脉炎等。 5 疼痛：与静脉回流障碍有关。 6头晕：与出血有关 7自理缺陷：与卧床休息有关DVT的辅助检查u血浆D二聚体测定 u彩色多普勒超声探查（可作为DVT患者的常 规检查方法） u静脉造影：是DVT诊断的“金标准” u放射性核素血管扫描检查 u螺旋CT静脉造影治疗u手术治疗: 静脉切开取栓 u药物治疗: 静脉溶栓加抗凝治疗 u介入治疗: 导管直接向凝块内滴注药物溶栓 及保留导管内溶栓治疗 u下
6、腔静脉滤器置放 u中医中药预 防u戒烟, 控制血压 u避免偏瘫患侧输液，避免下肢输液，避免同一静脉 多次穿刺 ，穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立 静脉通道,普及留置套管 u术后常规抗凝治疗 u尽量避免术后无指征应用止血药 u加强评估，做好高危人群宣教 u抬高下肢，早期活动，鼓励病人深呼吸及咳嗽。早 期下床活动，术后24h开始下肢抬高训练。不能下 床者，鼓励并督促床上主动做足背屈伸运动u小剂量肝素(LD-UFH) u低分子肝素(LMWH)： 低分子肝素钠、 低分子肝素钙 uXa因子抑制剂：利伐沙班 u维生素K拮抗剂：华法林 u阿司匹林（不建议单独应用）药物预防药物预防禁忌证u 近期活动性出血及
7、凝血障碍u 骨筋膜室综合征u 严重头颅外伤或急性脊髓损伤u 血小板低于20109/Lu 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWHu孕妇禁用华法林绝绝 对对 禁禁 忌忌 证证药物预防禁忌证u 既往颅内出血u 既往胃肠道出血u 急性颅内损害/肿物u 血小板低于100109/Lu 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相 对对 禁禁 忌忌 证证患肢护理 u急性期绝对卧床休息，注意患肢保暖 ，患肢制动,不得按摩 或做剧烈运动 u正确使用弹力袜 u每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉 搏动情况，密切观察患肢周径及颜色的变化测量并记录 u静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大
8、量高渗糖 ，少用造影剂 u抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢2030，以 利静脉回流，减轻水肿。特殊护理u下肢静脉血栓形成最严重的并发症：肺栓塞 。 u患者出现咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯 痰带血等应引起高度重视。 u血栓行成12周及溶栓治疗过程中应卧床休 息，有防止脱落栓子上行的作用 。 u放置下腔静脉滤器是预防栓子脱落上行造成 重要脏器栓塞的一个很好的方法 。抗凝的护理 进低脂易消化饮食、软饭、无骨无刺。 心理支持，有效止痛，戒烟酒，保持大便通 畅 ，避免碰撞伤肢 可刷牙，刷牙前用温水浸泡牙刷30秒。 适当活动患肢（抗凝24h）后，先床上再床下 并做好安全工作。 吃华法令时少吃含V
9、itK的食物。注意出血倾向 u监测病人血常规、凝血酶原时间、尿粪常规 ，皮肤及黏膜有无出血点 u女性病人有无阴道出血 u观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况 ，以判断是否有颅内出血 u静脉穿刺点有无渗血或出血Company Logo预防血栓再形成u患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动 u观察病情：注意观察患者呼吸、主诉，每日测量 肢体周径 u加强抗凝措施，保证抗凝药物及时准确的输入 u向患者详细讲述使用弹力袜的意义 u加强功能锻炼：行足背伸屈运动，同时嘱患者注 意健侧肢体的运动。 u空气压力泵的使用，能有效促进静脉回流，防止 新的血栓形成。华发令的概念本品是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有抗 维
10、生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝 血因子、的在肝脏的合成。对 血液中已有的凝血因子 、并无 抵抗作用。因此，不能作为体外抗凝药使用 ，体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才 能有效，起效后作用和维持时间亦较长。主 要用于防治血栓栓塞性疾病。 适应症 适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。仅口服 有效，对需长期维持抗凝者才选用本品，需 要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗 基础上加用本品。 1.防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成与 发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓 塞的发病率和死亡率，减少外科大手术，髋 关节固定术等的静脉血栓发生率。 2.心肌梗塞的辅助用药。用法用量 成人常用量：一日10
11、mg，连服3日。最初12日的 凝血酶原活性，主要反映短寿命凝血因子的消失 程度，约3日后才能充分显示抗凝效应。凝血酶原 时间能反映维生素K依赖性凝血因子的减少程度， 可据此以确定维持量。 小儿常用量：应按个体所需。 孕妇及哺乳期妇女用药： 妊娠早晚期3个月及禁用本品。遗传性易栓症孕妇 应用本品时予小剂量肝素 少量华法林可由乳汁分泌，哺乳期妇女乳汁及婴儿 血浆中药物浓度极低，对婴儿影响较小。禁忌 通过胎盘并致畸胎及中枢神经系统异常。 妊娠后期 3个月应用可引起母体及胎儿出血及死胎。因此妊 娠期禁用本品。抗凝治疗可给予小剂量肝素。 老年人用量适当减少。 禁忌证原则上与双香豆乙酯同，特别对肝、肾功能
12、 不全，严重高血压伴有出血倾向患者。 有出血倾向、严重肝肾疾患、活动性消化性溃疡、 脑、脊髓及眼科手术患者禁用。 恶病质、衰弱、发热等慎用给药说明 严格掌握适应证。 依据凝血酶原时间调整用量。一般维持正常的1.52.5倍， 半衰期长，给药57日后疗效才可稳定，维持量的足够与否 务必观察57日后方能作定论。 凝血酶原时间已延长至正常2.5倍以上，或发生少量出血倾 向时，应即减量或停用。 出血严重者可静脉推注维生素K1 ，用量以能控制出血为指 标，必要时可给冷冻血浆沉淀物、全血、血浆。 过量易出血，严密观察，减少不必要的操作，避免过度劳累 和易致损伤的活动。 疗程中复查凝血酶原时间、大便隐血等。不
13、良反应 与口服抗凝药一致，过量易致出血。早期可有瘀斑 、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈、月经过多 等。特别是泌尿和消化道。 不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮 疹、过敏反应和皮肤坏死。大量口服甚至有双侧乳 房坏死、微血管病或以及大范围皮肤坏疽等报道； 一次量过大时尤其危险。 可引起出血、血尿、便血等。可引起肝肾损害，停 药后症状消 失。注意事项 1.刷牙时或割伤后流血不止，无故瘀伤且范围扩大 2.咳血，吐血，血尿，血便或黑便.严重头痛，胃痛 3.女性生理期期间，月经量过多 4.手术后3天内、妊娠后期、哺乳期、有出血倾向患 者（如血友病、血小板减少性紫癜）严重肝肾疾病 ，活动性消化性
14、溃疡，脑、脊髓及眼科手术患者禁 用。注意事项 5.以下情况须慎用：恶病质、衰弱、发热、慢性酒 精中毒、活动性肺结核、充血性心力衰竭、重度高 血压、月经过多、先兆流产等。 6.在长期应用最低维持量期间，如需进行手术，可 先静注维生素K1 150mg，但进行中枢神经系统及 眼科手术前，应先停药。胃肠手术后，应检查大便 潜血。 7最好同一时间，饭后服用，不要自行加药或者减 药及停药，定期复查凝血谱。临床监测 优点口服有效，作用时间长。缺点是显效慢，作用 过于持久，不易控制。对需快速抗凝者则应先用肝 素发挥治疗做用后，再用华法林维持疗效。华法林 于抗血小板药合用，可减少外科大手术。用药期间 必须测定凝
15、血酶原时间， 临床使用标准化了的PT，即国际标准化比值（INR ）来调整华法林的用药剂量。原则上越接近1越好与饮食相关 许多绿色蔬菜包括菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆 等富含维生素K，会减弱华法林的抗凝效果。 有些食物可增强华法林的抗凝效果： 1 大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强； 2 鱼油通过抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K 依赖性凝血因子的水平，增强华法林的抗凝作用； 3 葡萄柚含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢 酶的活性，减少华法林的代谢，使抗凝作用增强； 4 芒果与华法林合用也可以增强其抗凝作用。Company Logo出院宣教u行为指导 ：戒烟，避免膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带 和紧身衣物而影响静脉回流。避免长时间久站久坐，指导患肢 正确使用医用弹力袜 u饮食指导 ：进食低脂，高纤维素的食物，保持大便通畅，多饮 水，促进循环，增进废物排泄，降低血液粘滞度，防止血栓形 成。 u用药指导：严格遵医嘱服用药物，用药期间观察大小便颜色、 皮肤黏膜情况，定期复查血常规和凝血谱。 u及时就诊：出院后门诊复查，告知病人本病有后遗静脉功能不 全的可能，若出现下肢肿胀，平卧或抬高患肢仍无明显消退
