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1、肺栓塞的诊治与监护首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所杨媛华2010年07月23日相关概念n肺栓塞（pulmonary embolism，PE）u是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称。n肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE）u来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临 床和病理生理特征。你知道经济舱综合征吗？n28岁的英国妇女爱玛克里斯泰欧费尔森（ Emma Christeifersen），在观看完奥运会 之后从悉尼飞回伦敦，在长达20h飞行后，一 下飞机就昏倒在地，被送进
2、医院2h后身亡 经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征导致肺栓塞的原因？肺栓塞的发病过程您能想到的心律失常肺栓塞心肌梗死肺栓塞并不少见尸检病例数 PTE发生率综合ICU （1978） 66 27%RICU （1981） 10 20%内科ICU （1981） 40 23% 外科ICU （1986） 152 10%内科ICU （1988） 41 7%外科ICU （2000） 127 8%为什么会形成血栓Virchow Virchow 三要素三要素 血液淤滞血液高凝血管壁损 伤 原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏认识血栓形成的危险因素继发性危险因素原发性危
3、险因素血栓形成基因-环境相互作用认识血栓形成的危险因素n继发性- 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同 龄男性高- 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PTE，包 括无症状性则达50-60%，PTE患者82%存在DVT- 心肺疾病，特别是房颤、心衰- 创伤：15%创伤并发肺栓塞- 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上- 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖肺栓塞的危害机械性堵塞神经体液因素低 氧PVR PAP右心功 能障碍室间间隔左移左心功 能障碍低血压 休克循 环 功 能 改 变病理生理学改变通气血流比例失调 心内右向左分流 支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增
4、高 胸腔积液 通气量弥散量呼吸功能改变识别高危肺栓塞患者n大面积PTE(高危)：临床表现休克或低血压u标准：ABPS90kg, 0.9ml 克赛 1mg/kg Q12h 10天法安明 100 IU/kg Q12h 5天抗凝治疗n口服抗凝剂华法林u使用时机：肝素应用后第1天开始口服u初始剂量：35mg/du治疗目标：INR达2.0-3.0u监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。u抗凝时间：36个月u副作用：出血VTE的预防n一般措施n药物预防n机械预防预防策略的实施是降低VTE发病率的关键机械性预防方法n循序加压弹力袜(grad
5、uated compression stocking, GCS) 机械性预防方法n间歇充气压缩泵 (intermittent pneumatic compression，IPC ）n静脉足泵（ venous foot pump, VFP）一般建议n机械性预防主要用于n高出血危险的患者n 抗凝为基础的预防治疗的辅助n为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用n不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防内科住院患者VTE的预防 中国专家建议n40岁以上因急性内科疾病住院患者，和n 卧床 3d ，同时n合并下列病症或危险因素之一n呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA 或级）
6、 、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症） 、急性冠状动脉综合征、VTE 病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30 kgm ）及高龄（年龄 75 岁）ICU患者的预防n住ICU的患者n常规进行VTE风险评估，并对多数患者常规应用血栓预防n住ICU并具有中度风险患者（如内科疾病或外科术后 ）n推荐应用LMWH或LDUH进行血栓预防（1A）n存在高血栓风险者（例如严重创伤后或骨科术后）n推荐应用LMWH进行血栓预防（1A）n存在高出血危险的ICU患者n恰当应用机械性预防方法，直到出血危险降低（1A）n当出血危险性下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措 施预防血栓，
7、或与机械性血栓预防措施联用（1C）ICUICU病人并发病人并发PTEPTE的临床特点的临床特点n心肺储备能力下降n肺部小栓塞，也会出现显著的临床症状n病人本身症状和体征复杂多样n经常会掩盖DVT-PTE的症状和体征nDVT 最常见的症状和体征：下肢疼痛和肿胀 nPTE：呼吸困难、低氧血症、胸痛、心率增快 ICUICU病人病人PTEPTE的疑诊的疑诊n出现无法以其他病因解释的胸痛和呼吸困难加重n无明显感染的急性心功能和肺功能衰竭n经治疗仍不能缓解的呼吸困难n存在DVT的证据 ICUICU病人病人VTEVTE的辅助诊断方法的辅助诊断方法nD-二聚体n曾经被作为急性DVT-PTE的初筛指标危重症病患
8、者体内复杂的因素激活凝血系统促进炎症系列反应，导致D-二聚体水平波动范围较大 ICU病人VTE的辅助诊断方法n静脉造影和肺动脉造影诊断DVT和PTE的金标准 有创性检查，死亡率1%造影剂可能导致急性肾功能不全运送病人会增加其危险性 nDVT多普勒超声的床旁诊断策略nPTE床旁心脏超声、CTPA的急诊诊断策略nVTECTPA联合CTV急诊床旁超声检查n无创伤，简便易行、可随时在床边进行n心脏超声直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力鉴别诊断意义n外周血管超声检查探测到较大的下肢深静脉血栓作为临床DVT患者的最初检查减少对肺部影像学检查的需要急诊情况下最重要
9、最实用的诊断工具ICU患者发生PTE的治疗n治疗原则：同PTE-DVT的治疗n大面积PTE：溶栓治疗n次大面积PTE：无溶栓禁忌症时，溶栓治疗n非大面积PTE：抗凝治疗n高度疑诊PTE：普通肝素或低分子肝素抗凝n心肺基础疾病合并PTEn症状较单纯PTE者为重n为迅速缓解病情，可积极溶栓治疗n前提：确诊PTE心肺复苏过程中的溶栓治疗心肺复苏术可以通过机械挤压作用促进血栓的破碎院外发生的心跳骤停，常规心肺复苏15分钟后立即给予50mg rt-PA和5000U肝素30分钟之内无自主循环，追加同等剂量的rt-PA和肝素其他可以选择的方案:尿激酶（UK）1000,000-3000,000 U 静脉注射链
10、激酶，250,000 to 750,000 U 静脉注射肺栓塞患者的护理n生命体征的监测n心理护理n消除病人的恐惧心理：急性肺栓塞患者一般发病急、病情变化快，患者易出现惊慌、恐惧等心理变化。要根据患者的情况做好心理护理，解除思想负担，使其能很好地配合治疗和护理。n配合治疗的必要性及重要性：讲解肺栓塞的基本常识；做各种检查的目的和必要性。生活护理绝对卧床，不能下床大小便，检查需用平车接送， 一般需绝对卧床2-3周。注意饮食结构，宜食用蛋白质、维生素、纤维素含 量高的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物保持大便通畅，防止因便秘需要用力造成的栓子脱 落，或因肛裂造成出血。做好皮肤护理。由于急性期应用肝素
11、治疗、卧床时 间长，活动受限，要保持床单整洁、干燥，注意观 察受压部位皮肤颜色改变，预防褥疮。保持病室内空气新鲜，预防呼吸道感染。肺栓塞患者的护理肺栓塞患者的护理n溶栓患者的护理溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中 取血监测，治疗期间避免皮内、皮下、肌肉注 射及动、静脉穿刺，以防出血。皮肤穿刺部位的选择穿刺方法及注意事项严格执行无菌操作技术，避免发生静脉炎穿刺部位的护理动静脉穿刺方法肺栓塞患者的护理n溶栓术后护理n出血的观察n脑出血：观察神志、瞳孔的变化、保持大便通畅n消化道出血：胃肠道反应，呕吐物及大便颜色n腹膜后出血：腹痛、腹胀、贫血n泌尿系出血: 尿的颜色n呼吸道出血：痰的颜色n皮肤
12、出血：穿刺点有无渗血、血肿如患者有下肢深静脉血栓性静脉炎，要观察双下肢的变化，如有无疼痛、乏力、肿胀、双腿不对称等。用皮尺测量下肢周径并记录。在溶栓期间活动要适量，平卧时要抬高患肢，促进血液回流。下肢周径的测量方法：大腿：距髌骨上缘15厘米处小腿：距髌骨下缘10厘米处溶栓术后护理肺栓塞患者的护理低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别分类 常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法 注射部位 上臂三角肌附着处或大 腹壁前外侧腿外侧缘及腹壁前外侧 进针角度 3040度 垂直进针 注射时间 无特殊要求 1015秒 针管排气 需排出针管内气体 不需排出针管内气体 注射方法 不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到 注射完成拔针后按压 可按压片刻 不可用力按压 肺栓塞患者的护理出院病人指导n饮食指导n勿食用硬质食物，鱼类n尽量保持饮食平衡，少食用富含Vit K的食物n戒烟、戒酒n服药指导n按时服药、勿遗忘n定期复查、调药量n服药期间如需用其他药物，要到医院咨询医生
