《抑郁症的治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抑郁症的治疗（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抑郁症的治疗治疗目标p提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率p提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈p预防复发症状改善，但仍存 残余症状焦虑 乏力 睡眠障碍 性功能降低HAM-D分值下降50彻底清除症状，无症 状状态恢复生活功能，重新 回归自我，与正常人 没有区别HAM-D分值7-10临床治愈*有效治疗目标pAHCPR (1993)最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征pAPA临床指导 (2000)建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈 作为维持治疗的目标p英国精神药理协会（BAP） (2000)临床治愈被视为关键的治疗目标3p加拿大精神科协会和加拿
2、大心境和焦虑障碍治疗网络 (2001)治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标药物治疗（1）药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张 和躯体症状，有效率约60%80%原则 -诊断确切 -全面考虑患者症状特点，个体化合理用药 -剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性 -小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有 效药物上限）和足够长的疗程（46周）药物治疗（2）p原则 -如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs
3、 停用 2 周后才能换用SSRIs-尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药 -治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药药物治疗（3）p原则 -治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 -根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗 -积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖抗抑郁药物治疗策略急性期维持期全程治疗巩固期概念p临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7）p复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率 50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃p复
4、发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预 防复发区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义急性期抗抑郁药物的治疗p控制症状，尽量达到临床痊愈p建议 足量 足疗程p药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020天p患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效巩固期的药物治疗p从症状完全缓解起，持续4-6个月p在此期间患者病情不稳，复燃风险较大维持期的药物治疗p维持治疗以预防复发p建议 首次发作: 6 个月-1年 2次发作: 3-5 年 2次以上的发作: 长期治疗p维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减
5、药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象p一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗治疗期（疗程）的总结p急性期: 2-8周p巩固期: 4-6月p维持期: 6 个月-1年-3-5年-长期Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340.达到临床治愈的策略p重新评估/诊断病人的抑郁症p确诊抑郁症后积极治疗p确保药物足量p确保治疗足疗程p选择最佳的治疗方法 药物治疗和心理治疗联合 联合药物治疗 增加治疗手段p确保病人坚持治疗p教育病人将临床治愈作为治疗目标抗抑郁药分类（机制）pMAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺p TCA叔胺类：丙咪嗪、
6、阿米替林、多虑平仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林p SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟 伏沙明 、西酞普兰 p SNRI( 5-HT和NE再摄取抑制) ：文拉法辛p NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平p SARI (5- HT拮抗回收抑制剂)：曲唑酮pNRI (NE再摄取抑制剂) ： 瑞波西汀pNDRI (NE和DA再摄取抑制剂) ：布普品p其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路优泰抗抑郁药物的选择抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类
7、型和药物不良反应。抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：- 既往用药史- 药物遗传学- 药物的药理学特征- 可能的药物间相互作用- 患者躯体状况和耐受性- 抑郁亚型- 药物的可获得性，药物的价格和成本问题氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰 Citalopram SSRIs（5-HT再摄取抑制剂）SSRIs的药用特点p主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的p有效率均在60-79之间；一年复发率在13-26之间p特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器
8、影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便p白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚 上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量SSRIs重要的药代动力学参数SSRIs相应药代动力学参数参数 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 西酞普兰自身抑制半衰期 单剂量多剂量达稳态血药浓度 时间 (天)血药浓度和剂量 成正比关系“活性”代谢产物 在体外与母药对 特殊的CYP450 酶抑制作用相似无33小时33小时6-7是是是1.9天5.7天30-60无是轻微15小时22小时3-5轻微无是10小时21小时4-5无无无26小时26小时4-5是是SSRIs与CYP450同功能酶代谢不同的S
9、SRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素 P450 (CYP)同功酶的影响: 潜在的临床意义酶西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林 CYP1A2可能性小可能性小显著可能性小可能性小CYP2D6轻微显著无临床意义显著轻微CYP3A3/4可能性小轻微中等可能性小可能性小CYP2C9/10无资料*无临床意义无临床意义CYP2C19无资料中等显著无资料无临床意义SSRIs适应证和禁忌证p适应证 各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁 TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体 疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍p禁忌证 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯咪帕明、
10、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIs的不良反应 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹 和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反 应比TCAs轻 神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力 、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转 为狂躁发作 胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失 其它：罕见有低钠血症、白细胞减少SSRIs 的特异性反应： 中枢五羟色胺综合征（CCS）pSSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危 及生命的SSRIs特异性反应中枢五羟色胺综合征p是一种5-HT受体活动过度状态，S
11、SRIs抑制5-HT再摄 取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激 动作用 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升 高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹 、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚 至死亡SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制 ）p主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后2 周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有速释剂和缓 释剂两种p适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症p禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与 MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色 胺综合征文拉法辛的受体模式图SR
12、IDRINRISNRISerotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor 主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取作用机制 抑制5-HT再摄取 抑制NE再摄取 温和抑制DA再摄取文拉法辛的剂量p推荐剂量：治疗剂量为75300mg/d，一般为 150200mg/d，分23次服。缓释胶囊每粒 75/150mg，有效剂量75300mg/d，日服1次p广泛性焦虑症：75mg-225mg/dp强迫症：75mg-375mg/dp有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较 好，大剂量对重度较好通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤 、阳
13、痿和射精障碍不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻 度升高（药量高于200 mg /d）个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和文拉法辛的不良反应NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）p主要有米氮平（mirtazapine）-突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂p增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用米氮平 双重作用 NE和特异性5-HT能抗抑郁剂去甲肾上腺素能 神经递质5-HT能 神经递质NA5-HT15-HT2 阻断5-HT3 阻断-抗抑郁效果 -抗焦
14、虑效果抗抑郁效果-抗焦虑作用 -改善睡眠 防止 -激越 -不安 -性功能障碍防止 -恶心 -头痛 -呕吐Pinder, 1997米氮平的药代学p在体外，米氮平对P-450 1A2 、 2C9/19、 2D6、 3A4 、1E2 等酶无明显抑制作用p米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和多次给药的绝对生物利用度都接近50%。半衰期为20-40小时p米氮平在肝脏代谢, 主要途径是去甲基化和氧化p在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液及粪便排泄。几乎100%的药物在4天内排出米氮平的剂量和适应证p推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次 /d，晚上服用p本药耐受性好，口服吸收快，起
15、效快，无明显抗胆碱 能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善 睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林p适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适 用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老 年抑郁症米氮平的不良反应和禁忌证p常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿p禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用pTCAs（三环类） 阿米替林 amitriptyline 氯咪帕明（安那芬尼） clomipramine 多塞平（多虑平） doxepinep四环类 马普替林 maprotilineTCAsp主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5- HT含量升高从而达到治疗目的p治疗抑郁有效率达70p推荐剂量： 一般为50250mg/d，剂量缓慢递增，分次服 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引 起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状TCAs适应证和禁忌证p适应证 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 焦虑障碍，惊恐障碍 强迫障碍（氯咪帕明）p禁忌证 严重心、肝、肾病 癫痫 急性窄角型青光眼 12岁以下儿童，孕妇
