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1、应激性溃疡的防治应激性溃疡的防治淮阳楚氏骨科医院-王兵伟概念概念应激性溃疡应激性溃疡SUSU：n n机体在各类严重创伤、危重疾病或严重机体在各类严重创伤、危重疾病或严重 心理障碍等应激状态下发生的食管、胃心理障碍等应激状态下发生的食管、胃 或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临 床主要表现为上消化道出血，少数可并床主要表现为上消化道出血，少数可并 发穿孔。发穿孔。n n应激性溃疡又称急性胃粘膜病变、急性糜烂应激性溃疡又称急性胃粘膜病变、急性糜烂 性胃炎、急性出血性胃炎等。性胃炎、急性出血性胃炎等。n n占上消化道出血占上消化道出血15%15%30%30%在在ICU
2、ICU易发生应激性溃疡高危人群易发生应激性溃疡高危人群n n 高龄（高龄（ 6565岁）岁）n n 严重创伤严重创伤n n 休克休克n n 严重感染、败血症严重感染、败血症n n 严重黄疸严重黄疸n n 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭n n 合并凝血系统疾病合并凝血系统疾病n n 脏器移植脏器移植n n 长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂n n 长期肠道外营养长期肠道外营养n n 原有溃疡病史原有溃疡病史n n 长时间机械通气长时间机械通气流行病学：各种应激状态下流行病学：各种应激状态下 上消化道出血发生率上消化道出血发生率基础疾病基础疾病 胃胃 十二指肠出血发生率十二指肠出血发生率(%)(%
3、)手术手术 3.23.210.910.9颅脑创伤颅脑创伤 10.410.473.673.6大面积烧伤大面积烧伤 18.918.937.037.0脑血管意外脑血管意外 14.714.755.655.6多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 43.543.585.085.0应激性溃疡病因（应激性溃疡病因（1 1）n n危重疾病危重疾病 败血症等严重感染败血症等严重感染 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 各类休克或持续低血压状态各类休克或持续低血压状态 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 心脑血管意外心脑血管意外 晚期肿瘤晚期肿瘤 心肺脑复苏后心肺脑复苏后 其他：中毒、过度疲劳其他：中毒、过度疲劳应激性溃疡
4、病因（应激性溃疡病因（2 2）n n严重创伤严重创伤 颅脑创伤颅脑创伤 重度烧伤重度烧伤 多发创伤多发创伤 大型手术大型手术n n药物、酒精药物、酒精n n心理应激心理应激分类分类n n应激性溃疡：重伤、危重病、心理应激应激性溃疡：重伤、危重病、心理应激n n药物性溃疡：药物性溃疡：NSAIDsNSAIDs、酒精、酒精发生机制(1)：神经内分泌失调发生机制发生机制(2)(2)：保护机制削弱：保护机制削弱n n粘膜屏障功能异常粘膜屏障功能异常1. 1.黏液碳酸氢盐屏障破坏黏液碳酸氢盐屏障破坏2. 2.胃黏膜屏障通透性升高胃黏膜屏障通透性升高3. 3.胃黏膜疏水性降低胃黏膜疏水性降低n n微循环障
5、碍微循环障碍1. 1.微血管通透性升高微血管通透性升高n n上皮更新异常上皮更新异常n n胃肠动力紊乱胃肠动力紊乱n n细胞保护功能异常细胞保护功能异常n n胃肠激素改变胃肠激素改变发生机制发生机制(3)(3)：损伤因子作用增强：损伤因子作用增强n n胃酸损伤作用增强胃酸损伤作用增强n n胆汁反流增加胆汁反流增加n n炎性介质产生增加炎性介质产生增加n n局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱胃酸在应激性溃疡发生中的作用胃酸在应激性溃疡发生中的作用n n胃酸分泌胃酸分泌1. 1.亢进：亢进：应激时应激时2. 2.胃酸逆流增加胃酸逆流增加3. 3.黏膜处理酸能力减弱黏膜处理酸能
6、力减弱应激性溃疡临床特征应激性溃疡临床特征n n原发病愈重，发病率愈高原发病愈重，发病率愈高n n发病时间相对集中：发病时间相对集中：1212周周n n多无前驱症状，常被原发病掩盖，易被忽视多无前驱症状，常被原发病掩盖，易被忽视n n主要表现：呕血、黑便（主要表现：呕血、黑便（510%510%）n n大量出血（大量出血（2 5%2 5%）应激性溃疡的内镜特点应激性溃疡的内镜特点n n病变以胃体部最多，也可见于食管、十二病变以胃体部最多，也可见于食管、十二 指肠及空肠。指肠及空肠。n n病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者 表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度
7、表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度 可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。 出血性应激性溃疡的内镜特点应激性溃疡的诊断方法应激性溃疡的诊断方法n n有应激病史有应激病史n n在原发病后在原发病后2 2周内发生上消化道出血、穿孔周内发生上消化道出血、穿孔 等症状等症状n n病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂 、溃疡等病变存在，、溃疡等病变存在，SUSU诊断即可成立。诊断即可成立。 应激性溃疡出血重在预防预防措施（1）n积极处理原发病,消除应激源n纠正休克，改善微循环 补充血容量 加强支持治疗n保护心、脑、肾等重要脏器功能n防治感染n维
8、持酸碱平衡n对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃 镜检查，以明确有否合并溃疡 预防措施（2）n n慎用胃黏膜损害性药物慎用胃黏膜损害性药物n n高危人群：高危人群： 胃管持续吸引或用胃管持续吸引或用24h24h胃内胃内pHpH监测仪监测仪早期进食早期进食 维持胃液维持胃液pH4pH4应用胃粘膜保护剂应用胃粘膜保护剂 每日检查大便隐血每日检查大便隐血 粘膜内粘膜内 pHpH监测监测药物预防药物预防一、抑酸药：一、抑酸药： 术前预防：术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有对拟作重大手术的病人，估计术后有 并发并发SUSU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑可能者，可在围手术前一周内应用
9、口服抑 酸药或抗酸药，以提高胃酸药或抗酸药，以提高胃pHpH值。值。常用的药物有：常用的药物有：质子泵抑制剂：质子泵抑制剂： 奥美拉唑奥美拉唑20mg,120mg,1次次/d/d；H2 H2受体阻滞剂：法莫替丁受体阻滞剂：法莫替丁20mg,220mg,2次次/d/d；雷尼替丁雷尼替丁150mg,2150mg,2次次/d,/d,西咪替丁西咪替丁400mg,2400mg,2次次/d/d。 对严重创伤、高危人群的预防：对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静应在疾病发生后静 脉滴注脉滴注PPIPPI，使胃内，使胃内pHpH迅速上升至迅速上升至4 4以上，以上，如奥美拉唑（如奥美拉唑（40mg,2
10、40mg,2次次/d/d）。）。药物预防药物预防二、抗酸药：二、抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、氢氧化铝、铝碳酸镁、5%5%碳酸氢钠溶液等，可从胃碳酸氢钠溶液等，可从胃 管内注入，使胃内管内注入，使胃内pH4pH4。 三、粘膜保护剂：三、粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素硫糖铝、前列腺素E E等，用药时间不少于等，用药时间不少于2 2周。周。 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议n n早期预防性应用早期预防性应用PPIPPI类药物以维持胃内类药物以维持胃内 PHPH 4 4和保护胃黏膜在应激性溃疡的预防和保护胃黏膜在应激性溃疡的预防 中致关重要。中致关重要。n n对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病对严
11、重创伤、高危人群的预防：应在疾病 发生后静脉滴注质子泵抑制剂，如洛赛克发生后静脉滴注质子泵抑制剂，如洛赛克 (40mg q12h)(40mg q12h)预防关键：升高胃内pHn 抗酸剂铝镁合剂n 抑酸剂质子泵抑制剂H2 受体阻滞剂n 早期应用n 维持胃内pH 4.0应激性溃疡并出血如何治疗？应激性溃疡并出血如何治疗？止血机制：血小板凝聚止血机制：血小板凝聚 止血关键：制酸止血关键：制酸不同不同pHpH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响治疗治疗(1)(1)1. 1.立即输血补液，维持正常的血液循环。立即输血补液，维持正常的血液循环。 2. 2.迅速提高胃内迅速提高胃内pHpH，使之，使之
12、6 6，以促进血小板聚集和，以促进血小板聚集和 防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。 (1)(1)推荐的用药是推荐的用药是PPIPPI针剂（奥美拉唑，首剂针剂（奥美拉唑，首剂80mg80mg， 以后以后40mg,q8h40mg,q8h维持）维持） (2)H2(2)H2阻滞剂针剂，法莫替丁（阻滞剂针剂，法莫替丁（40mg40mg）、西咪替丁）、西咪替丁 （800mg800mg）静滴，每日）静滴，每日2 2次。次。 (3)(3)胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝等），使胃液胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝等），使胃液pHpH 在在6 6以上。以上。 (4)(4)条件许
13、可，也可考虑使用生长抑素类药物。条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。 抑制胃内胃酸抑制胃内胃酸pHpH持续持续66的意义的意义n n部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能n n使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行n n使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓n n持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效控制胃部控制胃部pHpH值值 在治疗上消化道出血中的作用在治疗上消化道出血中的作用n npH 4.0pH 4.0时胃蛋白酶失活时胃蛋白酶失活n npH 5.5pH 5.5血小板产生凝血作用血小板产生凝血作用n n凝血因素凝血因素 促进血
14、小板的聚集促进血小板的聚集 阻止纤维蛋白水解阻止纤维蛋白水解n n粘液屏障因素粘液屏障因素保持粘液保持粘液- -碳酸氢盐屏障功能碳酸氢盐屏障功能制酸治疗在应激性溃疡中的意义制酸治疗在应激性溃疡中的意义n n 加速凝血、迅速止血加速凝血、迅速止血n n 减少出血时间减少出血时间n n 保护溃疡创面、提高愈合能力保护溃疡创面、提高愈合能力n n 防止再出血防止再出血n n 减少输血需求减少输血需求n n 减少手术止血需求减少手术止血需求治疗治疗(2)(2)3. 3.对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌 群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应 用。用。 4. 4.对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小 板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促 进凝血的药物。进凝血的药物
