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1、病历质量控制要点病案质量控制要点2011.9.2关于病历的再认识n定义：病历书写基本规范明确界定 ：病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。换言之，病历仅仅是医疗活动客观的的 文字表达。这种表达涵盖了对符号 的诠释。病案质量控制要点对病历的认识对病历的认识 定性与定位 定性：行业文档；不是法律文书 定位：国标；行标非理性定性、定位问题 行政性的 行业的 医院的 医务人员自身的对病历的认识对病历的认识 病案质量控制要点病历的定性与定位病历问题四个差距与病历书写基本规范的差距；地区性差距同级别医院间的差距社会视点的差距 主
2、要是与病历书写基本规范的差距对病历的分析对病历的分析 病案质量控制要点“信息依赖”观念淡薄：疾病信息收集较少“本次”症候，缺乏 本次疾病“参数”意识。表达马虎了事。信息收集的全程意识信息收集的动态意识对病历的分析对病历的分析 问题病历鸡蛋上的缝病案质量控制要点临床思维“嘈杂”信息整理、分析、归纳不到位 主、客观信息的整合给力欠缺 切合病例病情的 信息运用乏神、乏力：狂 躁、浮躁、粗糙；碰上麻烦，几乎立马萎软对病历的分析对病历的分析 病案质量控制要点病案质量中常见缺陷的具体表现病案质量中常见缺陷的具体表现表述欠术语化记录内容不完整、不准确、不及时“五花八门”的描写，表现出记录的习惯性与 随意性
3、医“八股” 记录内容表现不系统、套话缺“心眼”的文字表述行业标准的表达缺少“时间”概念字迹“天书” 提高病历的分析提高病历的分析 二、病历质控要点n强化维权意识n内涵质量控制n病历书写规范化质控要点 病案质量控制要点病历中的各类签字应注意维权病案质量控制要点法律法规现病史中提供者签字入院72小时病情告知的签字 授权书授权人与代理人签字 各类知情同意书的签字自动出院家属签字 各级医师签字检查报告双签字 病案质量控制要点病历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规现病史中提供者签字：是指现病史提供者对其所提供的病史给予确认的签字，大部分出现问题是未签字的病例或参加商业保险患者。 病
4、历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点入院72小时病情告知的签字：病人入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，它是法律要求的内容，在病历中不可缺少。病历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点授权委托书：授权委托书是行政法规的要求患者或家属授权他人代为行使知情同意权，代理本人签署相应的同意书，负责与医生联系的委托人。病历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项告知后一定要有家属签字和告知医生的签字。
5、病历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点各种知情同意书质检标准n缺项或写错或不规范 0.5-1分n无入院72 小时告知 3分，告知内容不具体 1-2分n选择或放弃检查治疗或抢救措施及自动出院无患者或授权人签名 3分n无病危通知单或病危医嘱 2分，告病危无告知内容记录 1-2分n非患者签名无授权委托书 3分，非授权委托人签名 2分n自动出院无患者或被授权人签名 3分，无明确的后果告知 2分n有创操作无告知同意书 3分n已手术而无手术知情同意书 单项扣分n已麻醉而无麻醉知情同意书 单项扣分特殊检查与特殊治疗n有一定危险性，可能产生不良后果的检 查与治疗（包括各种
6、穿刺有创操作）。n由于患者体质特殊或者病情危重，可能 对患者产生不良后果和危险的检查与治 疗（如使用抗结核药）。n临床实验性检查与治疗。n收费可能对患者造成较大经济负担的检 查和治疗。病历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点自动出院家属签字：家属或患者要求自动出院时，主管或值班医生在其向家属交代自动出院的明确后果时，应有书面告知并请家属进行签字，不得书写“家属（或患者）要求自动出院，已向家属交代病情危害，请示XX主任后同意出院”。病历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点病历中的各类签字应注意维权n病情变化或恶化的时间及病危
7、程度n目前的初步诊断及抢救处理措施n可能的预后病危通知病历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点各级医师签字：各级医师签字不论在病程中和告知中签字都应该在告知后或病程书写完毕进行签字，同时注意上级医师审签应在认真审阅资料后进行签字不要出现代签或预留页面的签字现象。病历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点检查报告双签字：在相关的质控中心均有检查报告双签字的规定，尤其化验、放射、病理的报告中不能出现单签现象。病历中的各类签字应注意法律法规病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点内涵质量控制n三级查房内容n病历讨论记录n病程
8、记录n抢救记录病案质量控制要点内涵质量三级查房内容三级医师查房的重要性和意义已被医务 人员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的 成果，三级查房是临床医疗的重要活动，三 级查房内容是病历中重要的记录。通过三级 查房记录体现各级医师医疗技术水平、各科 协作配合情况、核心制度的落实。查房记录 应客观，真实、具体。内涵质量内涵质量n住院医师查房：对全部责任病人作巡视查房 ，及时检查诊疗计划的落实情况，注意病人 病情及思想情绪变化，治疗效果. n主治医师首次查房：对病史及诊断、查体 有无补充，病历书写是否规范；提出进一步 检查治疗计划，尽可能确立诊断 n主任首次查房：在临床诊断与治疗中有明 显 指导作用。
9、查房内容能体现出当前国内外发 展的最新水平的进展及动态。三级查房内容病案质量控制要点具体问题n上级医师首次查房对诊断分析不到位，不能 针对患者情况进行具体的病情与诊断分析；n一些需要鉴别的病历无鉴别分析；在诊断及 治疗上不能对下级医师起指导作用；n主任查房内容与主治雷同，体现不出不同层 次医师的查房；n有些病历查房内容专科内的情况分析很好， 但专科以外情况无分析；n日常查房表现为指示多分析少。n个别病历未体现出三级查房。内涵质量三级医师查房质检标准n未记录上级医师首次查房对病史有无补充、查体有无新 发现 1分/项n无诊断分析， 无鉴别诊断 4分n分析不足，或与首次病程记录中的内容雷同 2分n主
10、治医师日常查房无内容、无分析、务处理意见或其他 缺陷 1-3分n副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 2分n主（副）任医师首次查房未在患者入院后72小时内完成 3分n无上级医师查房记录或未在患者入院48小时内完成 单项 扣分内涵质量n与文献综述结合n与基础医学知识及临床教学结合n与专题讲座结合n与病历书写质量检查结合n与提高外语水平结合n与医疗安全结合三级查房内容病案质量控制要点点评与分析n以主任查房为题： 受查病种诊断评价。 受查病种疗效评价。 帮助下位医师分析各种、类检测报告 。 受查病种相关信息新进展。内涵质量内涵质量病历讨论记录 n疑难病例讨论要求：对时间范围内（入院两周内）仍未
11、明确诊断，或治疗效果不好及复杂 危重病例进行讨论。内涵质量内涵质量 病案质量控制要点病历讨论记录 n死亡病例讨论要求：每一例住院死亡病人均应进行死亡病例讨论并作记录。内涵质量内涵质量病案质量控制要点病历讨论记录 n手术前病例讨论记录要求：对病情较重患者、新开展或手术难度较大的手术必须进行手术前病例讨论。 内涵质量内涵质量病案质量控制要点病例讨论质检标准n对诊断不清，疗效不佳的病例未进行疑难病例 讨论或无分析 4分n内容简单，或记录内容明星缺陷 1-2分n疑难、复杂或新开展的手术及探查术无术前讨 论 4分n死亡病例讨论不规范或过于简单 1-2分n无死亡病例讨论 单项扣分病程记录n及时、按时、准确
12、、真实地记录病程 n整洁、清晰、避免涂改与错别字 n使用医学术语 n时间完整 n避免流水帐n与患者或家属的谈话内容及时详细记录 诊疗规范诊疗规范 病案质量控制要点病程记录（涂改与修改）n危险随意涂改或修改部分属于关键时间、 关键数字、关键内容，超出医疗安全底线。 n警告随意涂改或修改部分属于关键时间、 关键数字、关键内容，接近医疗安全底线。 n提示随意涂改或修改部分属于非关键内容 ，不至于构成医疗安全事件，但问题累加有可 能发展为医疗隐患。n告知随意涂改或修改部分属于一时疏忽， 其内容不影响疾病的本来面貌，不被公认为伪 造病历的。诊疗规范诊疗规范 病案质量控制要点病程记录（时间完整）n习惯n有
13、意识n规范诊疗规范诊疗规范 病案质量控制要点病程记录（避免流水账）n病人在整个治疗过程中的变化与反应n重要或异常检查结果回报；n治疗、更改医嘱的依据分析n输血病历中输血的依据分析及输血反应n重要检查操作治疗记录n确诊依据分析n会诊情况及对会诊意见的执行情况诊疗规范诊疗规范 病案质量控制要点具体问题n反映不出患者治疗及效果的情况分析； 异常检查（有提示意义的）报告只记录 无分析；会诊后执行情况无记录。n病程记录内容不明确。n不能及时反应患者病情变化及治疗情况 ；危重患者记录不及时。n更改医嘱，给与特殊治疗无使用依据分 析；抗生素使用无依据分析。诊疗规范诊疗规范 具体问题n病程记录间隔时间过长。n
14、确诊日病程无诊断依据分析。n有创操作病程无记录；有创操作后病程 无病人生命体征情况n病程记录与护理记录不一致。n出院当天病程过于简单；无上级医师同 意出院意见。诊疗规范诊疗规范 具体问题n急会诊采用电话会诊不规范；会诊及执行情况 病程无记录。n急会诊不及时；会诊内容过于简单。n死亡记录中死亡抢救经过内容过于简单，病人 突然恶化情况无生命体征记录；或无抢救经过 记录；临终记录内容不全。n抢救记录抢救过程内容过于简单，临终记录内 容不全。诊疗规范诊疗规范 会诊、交接班质检标准n无交接班、转科记录、阶段小结或未在规定时 间内完成 1分n交接与接班记录、转出与转入记录雷同 1分n会诊单无会诊目的、无会
15、诊意见、会诊记录有 缺陷，或病程未记录会诊意见及执行情况 1- 2分n已发出会诊申请而未在无会诊意见或会诊发出 后48小时内无完成 单项扣分点评与分析病程记录原则： 真实如实的反应患者住院期间的治疗 全过程及效果 及时各项记录按时、及时 准确各项数据、信息不可模糊不清 完整完整地记录患者所有的检查、治疗及其相应情况 规范应按照病历书写规范要求完成诊疗规范诊疗规范 抢救记录 n抢救记录n临终抢救记录诊疗规范诊疗规范 病案质量控制要点抢救记录 抢救记录：病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程。要体现其抢救的及时性、连续性。 诊疗规范诊疗规范 病案质量控制要点抢救记录临终抢救记录：病人濒死或已发生临床死亡，对其实施最后的抢救过程。要具体记录病情恶化的时间和生命体征变化，死亡抢救方案的实施经过。
