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1、医院获得性肺炎医院获得性肺炎: : 如何理解培养结果如何理解培养结果北京协和医院北京协和医院杜斌杜斌医院获得性肺炎医院获得性肺炎: BALF: BALF定量培养定量培养n n试验设计试验设计: : 多中心随机临床试验多中心随机临床试验n n入选标准入选标准: : 免疫功能正常的成年患者免疫功能正常的成年患者 住住ICUICU超过超过4 4天后怀疑呼吸机相关性肺炎天后怀疑呼吸机相关性肺炎n n排除标准排除标准 假单胞菌属或假单胞菌属或MRSAMRSA定植或感染定植或感染n n分组分组: : 诊断诊断: BALF: BALF定量培养定量培养 vs. ETAvs. ETA的非定量培养的非定量培养 治
2、疗治疗: : 美罗培南美罗培南 + + 环丙沙星环丙沙星 vs. vs. 美罗培南美罗培南The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630医院获得性肺炎医院获得性肺炎: BALF: BALF定量培养定量培养2531筛选患者1387不合格患者1144合格患者740入选患者404未入选患者 181不同意 73无家属在场 44未找到患者 41
3、原因未知 29已开始针对VAP的其他抗生素治疗 18 患者需要进行纤维支气管镜检查 12其他原因 4医生拒绝入选 2 无人行纤维支气管镜检查375 ETA365 BALThe Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630医院获得性肺炎医院获得性肺炎: BALF: BALF定量培养定量培养ETA (n = 374)ETA (n = 374)B
4、AL (n = 365)BAL (n = 365)合计合计(n = 739)(n = 739)明确明确VAPVAP0 01 (0.3)1 (0.3)1 (0.1)1 (0.1)高度可疑高度可疑VAPVAP0 0180 (49.3)180 (49.3)180 (24.4)180 (24.4)可能可能VAPVAP310 (82.9)310 (82.9)134 (36.7)134 (36.7)444 (60.1)444 (60.1)无无VAPVAP64 (17.1)64 (17.1)50 (13.7)50 (13.7)114 (15.4)114 (15.4)高度可疑高度可疑VAP = VAP = 临
5、床诊断临床诊断 + BALF 10+ BALF 104 4cfu/ml; cfu/ml; 可能可能VAP = VAP = 临床诊断临床诊断The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630医院获得性肺炎医院获得性肺炎: BALF: BALF定量培养定量培养ETAETABALBALP P值值2828天病死率天病死率18.4%18.4%18.
6、9%18.9%0.940.946 6天时针对性治疗天时针对性治疗74.6%74.6%74.2%74.2%0.900.90无抗生素存活天数无抗生素存活天数10.6 10.6 7.97.910.4 10.4 7.57.50.860.86最高最高MODSMODS评分评分8.6 8.6 4.04.08.3 8.3 3.63.60.260.26The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J M
7、ed 2006; 355: 2619-2630医院获得性肺炎医院获得性肺炎: BALF: BALF定量培养定量培养研究的局限性研究的局限性n n仅仅29.2% (740/2531)29.2% (740/2531)的筛选患者入选的筛选患者入选 40%40%的筛选患者因存在耐药细菌感染或定植而的筛选患者因存在耐药细菌感染或定植而 被排除被排除 BALBAL有助于降阶梯治疗或停用抗生素治疗有助于降阶梯治疗或停用抗生素治疗( (对耐对耐 药细菌感染或定植的高危患者意义更为显著药细菌感染或定植的高危患者意义更为显著) )Kollef MH. Diagnosis of ventilator-associa
8、ted pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2691-2693医院获得性肺炎医院获得性肺炎n n最常见的最常见的ICUICU获得性感染获得性感染n n罹患率及病死率最高罹患率及病死率最高 40 80%40 80%n n住院死亡患者中约住院死亡患者中约15%15%直接与医院获得性肺炎有关直接与医院获得性肺炎有关 1/3 1/2 = 1/3 1/2 = 归因死亡率归因死亡率医院获得性肺炎医院获得性肺炎n n定义定义 住院住院4848小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎n nICUICU患者患者 普通病房患者普通病房患者n n机械通气患者肺炎危险性机械通气患者肺炎危险性
9、 n n接受机械通气患者的接受机械通气患者的7 40%7 40%医院获得性肺炎医院获得性肺炎患病率患病率n n所有住院患者所有住院患者 0.60.6例例 / 100/ 100名住院患者名住院患者NNISNNISn nICUICU患者患者 8 20%8 20% 9.6% (967/10038)9.6% (967/10038)EPICEPIC 8.9%8.9%欧洲医院获得性肺炎协作组欧洲医院获得性肺炎协作组医院获得性肺炎医院获得性肺炎 临床诊断临床诊断n n发热发热n n白细胞升高白细胞升高n n脓性分泌物脓性分泌物n n胸片新出现的浸润影胸片新出现的浸润影呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 临床诊
10、断临床诊断满足临床诊断标准(n = 50)发热病因明确(n = 45)感染性(n = 37)非感染性(n = 8)肺炎 (n = 19)鼻窦炎，导管感染 泌尿系感染 (n = 14)念珠菌血症 胆囊炎 脓胸，腹膜炎肺动脉栓塞 (n = 6)肺外 (n = 2)合并感染 (n = 14)合并感染 (n = 11)合并感染 (n = 0)纤维增殖(n = 5) 化学吸入(n = 1)胰腺炎(n = 1) 药物热(n = 1)Meduri GU, et al. Chest 1994; 106: 221气管内吸取物定量培养的诊断价值气管内吸取物定量培养的诊断价值阈值阈值(cfu/mL)(cfu/mL)
11、敏感性敏感性, %, %特异性特异性, %, %准确率准确率, %, % 10 103 3868652526161 10 104 4717157576161 10 105 5717188887575 10 106 6717186868282 10 107 7434395958282谁在进行下呼吸道标本的定量培养谁在进行下呼吸道标本的定量培养? ?单纯经纤维支气管镜单纯经纤维支气管镜进行下呼吸道标本采样进行下呼吸道标本采样没有意义没有意义临床医师如何理解培养结果临床医师如何理解培养结果n n痰培养阳性是否均为致病菌痰培养阳性是否均为致病菌n n痰培养阴性是否提示无感染痰培养阴性是否提示无感染n
12、n革兰染色是否有助于鉴定致病菌革兰染色是否有助于鉴定致病菌n n痰培养阴性是否可以停用抗生素痰培养阴性是否可以停用抗生素n n平时培养结果是否有助于抗生素的选择平时培养结果是否有助于抗生素的选择假设假设1 1n n接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为 致病菌致病菌长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植n n目的目的: : 检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷n n背景背景: : 大学医院及长期护理院的呼吸监护病房大学医院及长期护理院的呼吸监护病房n n患者患者: : 接受长
13、期机械通气且没有肺炎临床表现的接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的1414 名患者名患者n n指标指标: : 右中叶及舌叶右中叶及舌叶BALFBALF的定量培养的定量培养n n结果结果: : 在进行检查的在进行检查的3232个肺叶中的个肺叶中的2929个个, , 至少有一至少有一 种微生物定量培养种微生物定量培养 10 104 4cfu/mL. cfu/mL. 多数肺叶有多种多数肺叶有多种 微生物生长微生物生长Baram D, Hulse G, Palmer LB. Stable Patients Receiving Prolonged Mechanical Ventilation Have
14、a High Alveolar Burden of Bacteria. Chest 2005; 127: 1353-1357机械通气患者的细菌定植机械通气患者的细菌定植(n = 356)(n = 356)Bouza E, Prez A, Muoz P, et al. Ventilator-associated pneumonia after heart surgery: A prospective analysis and the value of surveillance. Crit Care Med 2003; 31:1964 1970.气管支气管炎的提示气管支气管炎的提示n n临床表现临
15、床表现 发热发热 脓性气管分泌物脓性气管分泌物 气管分泌物培养大量致气管分泌物培养大量致 病菌病菌 肺部浸润影肺部浸润影n n肺炎本身，而非上述临床表肺炎本身，而非上述临床表 现与患者预后不良相关现与患者预后不良相关下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义n n2525名非粒细胞缺乏的机械通气名非粒细胞缺乏的机械通气( 72 h)( 72 h)患者患者n n去世后立即进行肺活检去世后立即进行肺活检n n去世后立即进行下呼吸道采样去世后立即进行下呼吸道采样 气道内吸取物气道内吸取物 保护性毛刷保护性毛刷 PSBPSB 肺泡支气管灌洗肺泡支气管灌洗 BALBAL 盲目活检盲目活检 平均每例患者平均每例患者1414块组织块组织 双侧纤维支气管镜指导下活检双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者每例患者2 2块组织块组织 n n肺组织标本的组织学检查肺组织标本的组织学检查n n呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non- neutropen
