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1、给药错误的安全指南案例2预 防 给 药 错 误 指 南统计数字惊人根据美国医学研究院2006年7月预防用药错误报告，在美 国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成的额 外医药费损失超过了35亿美元。 说得再具体一点，相当于每 个住院患者每天都可能遭遇到一次用药错误46%的用药错误 发生在入院、出院或改变患者临床状态或转运时医生的新医 嘱上。对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人 的由于药品名称或外观相似使用缩写以及小数点后的零，字迹非常潦草患者的历史信息不完整特殊药品的信息不足或过时的警示说明每100件意外事件 用药不当 处方错误 给错药物 剂量错误副作用 过敏反应 分发错
2、误 剂量过大 机体不适 药物潴留给药错误类型给药错误类型给药错误原因医患间沟通不畅 他人行为影响 判断错误 医务人员间沟通不畅 病人寻求其他医生 没能辨认出症状和体征 忽略了病人病史 忽略核对环节 医生过于匆忙 病人误解 病人评估不充分推荐方案电脑化:电脑医嘱处理电脑医嘱警示病人终端系统条形码个体化的指导和支持专业人员教育训练药剂专业人员介入护理照顾模式 双人核对 派药专注红背心声似和形似药物错误的预防JCI建议对策每日对药房的药物评估执行临床制度限制口头和电话医嘱使用 强调阅读药物说明书等标志强调对使用药物的指针的质疑 ,与诊断的一致通过商品名和化学名来确认药物的正确性按照制度来处理难以辨认
3、的处方和医嘱 要求电脑处方/医嘱相似药物在电脑中有显示或提醒如字体不同，颜色不同,对话框 特殊药物特殊贮存如不以字母排列或不在常规架子上提供病人书面打印医嘱/处方,包括使用诊断/指针/商品名/化学名对视力缺陷智力/能力缺陷的患者提供特殊的方法 对分发药物者的培训使之知道特殊药物的用处保证所有的给药步骤都在合格医务人员执行和监测JCI建议对策培训课程中要有此内容LASA药物错误预防医疗机构在选择所进货的药物时要有责任避免LASA 药物通过委员会参与全国和全球的药品相关条例和法律法 规标准的制定和建立修改国际合作 ,执行通用药物命名约定浏览和评估现行药物中的LASA情况 标准化给药 流程制度潜在阻
4、力市场持续出产LASA 药物,市场压力个人喜好 成本增加各国的药剂条例差异 语言障碍:多种语言混用缺乏设备资源如电脑医嘱 商品名的愈演愈烈 医务人员对药物名称规范的态度勉强 潜在危险增加的成本转嫁给医院(由医疗机构买单) .要求避免使用的简写即将要求避免使用的简写外观相似药名相似药物的提醒给药错误证据方面总结护士在给药中的角色The Nurses Role in Medication Reconciliation应用科技手段改善给药安全Using Technology to Help Nurses Improve Medication Safety建立伙伴关系Partnering with O
5、ther Disciplines to Administer High- Risk IV Medications to Stable Patients Outside the Intensive Care Unit给药错误的报告Organizational Challenges, Benefits, and Barriers to Medication Error Reporting by Nurses反复性错误-系统问题Repetitive Medication ErrorsA Symptom of a System Problem团队,沟通 以及对人为因素的控制Teamwork, Comm
6、unication, and the Road toHuman Factors Engineering 不要打扰 Do Not Distract特殊的知识的培训 Helping Nurses Reduce the Risk of Pediatric Medication Errors问题和影响浓缩氯化钾已被澳大利亚、加拿大、英国（UK） 的医疗机构列为高风险的药品（1-8）。在美国， 在建立警讯事件报告程序的1996-1997年这头两年内 ，联合委员会就得到因误用浓缩氯化钾（KCl）溶 液造成10例患者死亡的报告（1）。1993年到1996年 间，加拿大发生23起氯化钾输注错误的事故（2）。
7、还有不慎输注浓盐水的意外死亡报 告（3）。相关问题将浓电解质溶液，特别是氯化钾，移出患者监护病房 ，对于减少由这些药物造成的死亡和致残已产生了显 著的正面影响。在这些药物移出患者治疗病房时，几 个强迫职责自然得到实施；即该药物必须被开处方和 医嘱、必须正确的配制（例如稀释）、包装、及标记 ；而且给药时必须有适当的小心和专门技术。将这些 药品移出患者监护病房，就不能被轻易地拿到、抽取 和注射。虽然浓缩氯化钾是与电解质给药错误相关的最常见药 物，浓缩磷酸钾和高渗（0.9%）盐水如果不当使用 也有致命的后果。在病房/门诊中浓缩电解质溶液与 其他危险性较小的类似包装、类似标签的药物放在一 起的情况很常
8、见，建议采取的行动： WHO组织会员国应考虑以下策略。1、确保医疗机构的下列制度和程序到位， 其中包括：倡导氯化钾等电解质浓缩溶液的安全操作是需优先考虑事项，针对这 些解决方案提供有效的组织风险评估将氯化钾视为一种受控药品，包括对限制医嘱的要求以及对储存和记 录的要求。理想的情况是，完成从所有的护理病房中移走浓电解质溶液，并且这 些溶液只能存放在专门的药剂制备区或是在上锁区域内。含钾的小瓶 如果存放在一个专门的患者治疗区，必须个别贴上醒目的 荧光警告标签，上面注明必须稀释。如果没有药师/药品配制区专门来储存和配制这些溶液，则这 些溶液只可由受过培训的合格人员（医生、护士、药剂技术 员）配制。、
9、在配制溶液后，由第二位受过培训的合格人员独立核查电解 质溶液。机构应该建立一个用于独立验证的清单。清单项目 应包括浓度计算、输液泵速度,和导管连接的正确性。使用之前在配制好的溶液上贴上一张高风险警告标签。输液泵被用于浓缩溶液的给药。如果没有输液泵的话，可以 考虑使用其他输液装置，如滴量管（输液管中间接有一个容 器，可以限制输给患者的量），但输入浓溶液时必须频繁监 测。机构的安全基础设施通过政策、程序、最佳作法规范和年度 复审以支持培训合格的人员。医师的医嘱中包括这些溶液的输液速度。展望： 会员国建议：医疗机构购买的浓缩电解质溶液的浓度只能 是标准的和限定的药物浓度。 医疗机构只购买和使用预先配
10、制好的注射 液。医疗机构请求制药业在所有电解质浓缩溶液 上贴上高风险警告标签。监管机构和制药商应参与改善这些种类的电 解质浓缩溶液的安全性。 潜在阻力小儿给药错误的预防指南 MAJOR RECOMMENDATIONSHospitalwide System Actions and Guidelines对于医院整个系 统* 提供专门培训过的员工(护士和药剂士)进行药品的分发 、排放* 建立和保持儿科处方给药计量的换算公式一览表* 标准化的给药设备如天平秤和注入设备* 统一和规范给药计算单位如以公斤体重计算* 给药单上注明小儿体重新老过敏处方者姓名联系 电话* 有合适的电脑系统进行剂量分发时间过敏重
11、复给 药的控制建立回顾性的给药错误追踪记录如常见的药物剂量 错误和相似药名给错等培训家属对给药错误相关信息的敏感,更好地执行以 家庭为中心的护理培训所有相关人员排除报告警示事件的阻力提供合适的安全给药(准备)环境(黄背心)建立一整套给药规范鼓励减少给药错误的团队氛围,无论是护士医生、秘书 医生助手提供持续的正规的给药质量改进如药物不良反应的评估保存给药卷宗鼓励将给药错误的教训作为前瞻性预防性的追踪项目将改进计划告知照顾团队中的人员PRESCRIBER ACTIONS AND GUIDELINES对处方者的指南PHARMACY ACTIONS AND GUIDELINES药房的措施和指南NURS
12、ING ACTIONS AND GUIDELINES护理措施和指南* Check medication calculations with another professional member of the health care team. 重新核对药物计算* Confirm patient identity before administration of each dose.给药前核对病 人身份和剂量Be familiar with medication ordering and dispensing systems. 熟悉医嘱系统 和分发系统Verify drug orders be
13、fore medication administration. 给药前校验药物医嘱Unusually large or small volumes or dosage units for a single patient dose should be verified. 非同寻常的大或小剂量必须引起重视When a patient or parent or caregiver questions whether a drug should be administered, listen attentively, answer questions, and double-check the me
14、dication order. 当家属或病人询问有关给药问题时必须重视和仔细聆听, 重新给予双人核对Remain familiar with the operation of medication administration devices and the potential for errors with such devices, particularly patient-controlled analgesia or infusion pumps.对给药程序和输液泵保持娴熟护理教育和沟通NURSING EDUCATION AND COMMUNICATION Develop and ma
15、intain continuous education programs for nursing competencies in devices used for pediatric medication administration, particularly patient-controlled analgesia and infusion pumps. 持续培训对小儿 给药设施掌握* Develop and maintain pediatric medications knowledge base.持续对小儿给 药知识的培训Discuss medication orders with p
16、rescriber whenever possible. 如果可能,尽量 直接与处方者沟通Integrate and provide education for patient and caregiver regarding the medication regimen. 对病人或家属进行相关给要知识的指导Record and verify patient identity, weight, allergies, and previous medication use. 记录和确认病人身份体重过敏和先前给药史Be aware of and involved in ongoing error-tracking systems and pharmacy programs. Encourage blame-fre
